护士执业证换证申请审核表.docVIP

PAGE PAGE 1 1、护士执业证书换证申请审核表 护 士 执 业 注 册 申请审核表 (换证专用) 中华人民共和国卫生部制护士执业注册申请审核表 填报日期： 年 月 日 1．申请人情况 姓 名 性 别 民 族 出生日期 年 月 日 国 籍 身份证号 通过护士执业资格考试时间 年 考试成绩 毕业学校 所学专业 学 位 学 历 毕业时间 年 月 日 学 制 健康状况 专业学习经历 2．拟聘用申请人的工作单位情况 工作单位名称 单位登记号 行政区划 省(自治区/直辖市) 地区(市) 县（区） 邮政编码 单位电话 3．申请人签名 4．拟聘用申请人工作单位意见（由工作单位填写） 工作单位意见：同意□ 不同意□ 单位法定代表（授权者）签字 单位盖章 填写日期