病员（养老）生活护理服务合同示范文本模板.pdfVIP

DB3209/T 1243—2023 附 录 A （资料性） 病员（养老）护理员信息登记表 档案编号： 姓 名 性别 民 族 出生年月 学历 联系电话 （照片） 身高 体重 毕业学校及专业 职业等级 身份证号码 户口所在地 现居住地址 从事过职业 □养老护理员 □医院陪护 □家政服务 □其他： （请用文字表述） 擅长服务技能 提供证件类型 □户口本 □身份证 □健康证 □毕业证 □再就业证 □养老护理员证 □家政服务员资格证 □其他：（请用文字表述） 工作经历 关系 姓名 年龄 工作单位 联系电话 家庭主要成员 时间 课程 成绩 培训单位 重点培训记录 时间 晋升记录 等级晋升记录 时间 奖惩情况 奖惩情况记录 时间 服务中客户的评价 服务结束后客户的评价 服务好坏记录 注1：表中可选项请在 “□”中间打 “√”； 注2：服务机构应当查看服务人员提供证件的原件，并将证件的复印件附本登记表后存档。 经办人： 登记时间： 年 月 日 - 7 - DB3209/T 1243—2023 附 录 B （资料性） 病员（养老）生活护理服务客户信息登记表 档案编号： 服务对象姓名 性别 出生日期 民族 家庭住址 身份证号码 户口所在地 省（市） 区（县） 街（镇） 生活自理情况 □能自理 、□半失能（智） □全失能（智） 高血压：□无、□有； 老年性痴呆：□无、□有； 慢性消化道疾病：□无、□有； 冠心病：□无、□有； 病史 中风后遗症：□无、□有； 食物药物过敏史：□无、□有； 糖尿 病：□无、□有； 骨折后遗症：□无、□有； 慢性支气管炎：□无、□有； 传染病：□无、□有； 遗传 病史： □无、□有；脑梗塞：□无、□有； 手 术 史： □无、□有。 其他（用文字表示：） 禁忌 婚姻状况 家庭人口数（人） 姓名