新生儿黄疸大病历床.docxVIP

入 院 记 录 姓名：*** 家长姓名：*** 性别：男 家庭住 址：****** 出生地：甘肃民勤 可靠程度： 可 靠籍贯： 入院日期：-6-23-16:00 民族：汉族 统计日期：-6-23-16:30主 诉：皮肤黄染 20 余天，部流脓半天。 现病史：患儿系第二胎，第二产，母孕期无特殊疾病史，无有毒有害物接触史，孕 39+5 周顺产，生于我院产科，分娩过程顺利，羊水 II 度污染，无脐带绕颈，胎盘无异常，无胎儿窘迫史，否认产伤史、窒息史（Apgar 评分 1 分钟 9 分，5 分钟 10 分），出生体重 3500 克，生后 30 分钟内开奶，母乳喂养，吃 奶量正常。于入院前 20 天（生后第 3 天）无明显诱因出现颜面部皮肤轻微黄染，4-7 天皮肤黄染逐步涉及全身，10 左右黄染渐退，无哭声高尖、嗜睡、呕吐、大便发白、腹泻等症状；第 6 天脐带结痂处有少量渗血，在妇幼保健院产科就诊，予以稀碘液涂擦，嘱家眷每日做 2 次脐护，有异常及时复诊。入院前半天患儿哭闹，黄疸加重，母亲发现患儿脐部流脓，急来就诊，以“1、新生儿高胆红素血症；2、新生儿脐炎”收住。患儿自出生以来意识清，精神反映可，食奶正常，体温正常，无嗜睡、惊厥、易激惹，大小便正常。 流行病史：无明确肝炎病人接触史，无结核等传染病亲密接触史，无外伤、手术史及输血史，无药品过敏史。 过去史：母孕期体健，无结核等急慢性传染病接触史。开始喂奶时间：生后 30 分钟内，按需哺乳。 母乳喂养，排便时间：生后 1 小时。卡介苗、乙肝疫苗已接种。 个人史：生于**妇幼保健院，第二胎，第二产，孕 39+5 周，自然分娩，无窒息史，出生体重 3500 克， 1 分钟阿氏评分 9 分，5 分钟阿氏评 10 分。 家族史：父亲***，年纪 26 岁，常年在本县区打工,身体健康，血型不详。母亲***，年纪 27 岁，务农，血型 B 型，身体健康，非近亲结婚。母妊娠期体健，孕期无宠物接触史，无感染发热史，无药品过敏及服药史，无吸烟、吸毒及冶游史。母妊娠 2 次，同胞兄出生因先天发育畸形，放弃治疗。家族组员中无遗传代谢性疾 病史及传染病史。 病史状况属实 患方签字： 签字人与患者关系： 签字时间： 体格检查 T ℃ P 130 次/分 R 40 次/分 W 身长 52cm 头围 37cm 普通状况：神志清，弹 足底反映敏捷，外貌足月儿，面色红润，呼吸平稳，哭声响亮。 皮肤黏膜：全身面色黄染，无苍白、色素从容，皮肤弹性好，皮下脂肪正常，无水肿，无脱水征，无硬肿，无出血点，无皮疹。 淋巴结：全身浅表淋巴结无明显肿大。头部及其器官：无畸形，前囟大小 ×，平软，头发浓密，骨缝未闭 1mm。 眼：瞳孔等大等圆，大小 2mm，眼球灵活，对光反射敏捷，巩膜黄染，结膜无充血，无分泌物。耳：外耳道无分泌物，无畸形，耳廓发育正常。 鼻：外鼻无畸形，有鼻翼煽动。 口腔：口唇青紫，无异味，黏膜光滑，无假膜及乳酪状物附着，无唇腭裂。颈部：颈软无抵抗，气管居中，无胸锁乳突肌包块。 胸部：胸廓外形对称，无畸形。肺部： 视诊：腹式呼吸为主，40 次/分，吸气三凹征（-）。 触诊：双侧呼吸动度对称，双侧语颤哭时无增强或削弱。叩诊：呈清音，两肺对称。 听诊：两肺未闻及干湿性罗音。心脏： 视诊：心前区无隆起，无异常搏动，心尖搏动点位于第 4 肋间左乳线外处。 触诊：心尖部无震颤，无心包摩擦感，心尖搏动位置同上，搏动范畴约 1cm。叩诊：左浊音界位于第四肋间乳线外，右浊音界位于第四肋间胸骨右缘外约处。听诊：心率 130 次/分，律齐，心音有力，各瓣音区未闻及病理性杂音。 腹部： 视诊：外形平坦，无胃肠型及蠕动波，脐部有较多脓性分泌物，脐轮红肿，无脐疝。 触诊：腹部柔软，无腹肌紧张，无压痛、反跳痛，肝右肋下 2cm，剑突下，质软，无触痛，脾肋下未触及。 叩诊：无移动性浊音，无波动感，肝脾区无叩击痛，肾区无叩击痛。听诊：肠鸣音 4 次/分，腹部无血管杂音。 肛门及外生殖器：正常男婴式，无畸形，无肛裂、尿道下裂，睾丸已降。脊柱及四肢：无畸形，肌张力正常，四肢温暖，肢端无发绀. 神经系统：四肢肌力、肌张力正常。拥抱反射正常，握持反射正常，吸吮反射正常，觅食反射正常。实 验 室 及 器 械 检 查 暂缺 病历摘要 患儿***，男，23 天，因“皮肤黄染 20 余天，脐部流脓 1 天”入院。患儿系第二胎，第二产，足月顺产，无窒息史，母孕期无特殊疾病史。于入院前 20 天（生后第 3 天）无明显诱因出现颜面部皮肤轻微黄染，4-7 天皮肤涉及全身，10 左右黄染渐退，第 6 天脐带结痂处有少量渗血，予稀碘液涂擦，每日 2次。入院前半天黄疸加重，脐部流脓，急来就诊，以“1、新生儿高胆红素血症；2、新生儿脐炎”收住。查体：T ℃ P 130 次/分