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《外科正宗》疮疡证治思想探析 《郑郑》是明代陈实功所著的《外科正宗》，是明代以前科学知识的重要文献。该书涉及外科疾病一百多种, 首论病理, 次叙症象, 再论治法, 并附以典型病例, 最后又介绍了炼取诸药法, 素有“列证最详, 论治最精”之评价, 历来为研究中医外科者所重视。现仅就其疮疡证治思想探讨如下: 1 清润气阴两亏—审因论治,理究阴阳 所谓疮疡系指体表的化脓性感染疾病, 是最常见的中医外科病, 早期文献有时用“痈疽”来概括这类疾病。陈氏认为其成因有二:一是由“火热”之毒引起。因为外感六淫、内伤七情、饮食劳倦在病程中均可化热生火, “火既生, 七情六欲皆随应而入之, 既入之后, 百病发焉……发于外者, 成痈疽、发背、疔疮。”故后人总结为“痈疽原是火毒生, 气血凝滞经络塞”;二是因虚致疮。“邪之所凑, 其气必虚。”陈氏强调疮疡的发生也与内伤正气关系密切, “是为疾者, 房劳过度, 气竭精伤……以致真水真阴从此而耗散。既散之后, 其脏必虚, 所以诸火诸邪乘虚而入。既入之后, 浑结为疮。”如肾虚络空则易为风寒湿痰侵袭而发流痰;肺肾阴虚, 虚火灼津为痰而生瘰病;气阴两亏无力托毒外出深结为阴疽。此类疮疡治宜扶正祛邪, 攻补兼施。因陈氏生活于明朝中期, 时医多承元代遗风, 治疮无不注重于清润寒凉直折火毒之剂, 尤其对疮疡之因只知其一不知其二的医家, 虚寒性疮疡每被忽视, 一遇疮疡不辨寒热虚实表里, 动辄施予攻伐之品, 致邪毒内陷, 变证丛生。对此弊病, 陈氏甚为感慨, 批评指出:“不论症之新久, 本之虚实, 又不悟因虚致病, 因病致虚, 一律妄行攻之, 如盲人骑瞎马, 半夜临深池, 岂不致危哉。”且告知“治在活法, 贵在详审”, 医者患者不可不慎而察之, 审因论治。 疮疡既生, 症状复杂, 病情多变, 如何辨证陈氏遵《内经》之旨, 认为阴阳是八纲辨证的总纲, 阳可概括表、热、实证, 阴可概括里、寒、虚证, 故抓住了阴阳即抓住了疮疡的辨证总纲。他对疮疡的阴阳分类主要是从病势、病位、局部和全身症状进行辨证。而局部症状又主要从皮温、皮色、肿形、硬度、疼痛、脓液、疮面等方面区别, 全身主要辨别主症、舌、脉等。如仅从局部病灶上辨阴、阳证:初起肿形高起、根脚收束、色赤发热, 中期疼痛剧烈, 按之波动, 溃后脓汁稠厚黄润、疮面肉芽红活者为阳证;反之, 初起顶平根散, 不红少热、陷软无脓或脓稀如水、疮面紫黑或苍白为阴证。一般来说, 阳证“属六腑毒胜于外, 其发暴而所患浮浅”, 故易肿、易脓、易腐、易敛, 病程短, 预后好;而阴证“属五脏毒攻于内, 其发缓而所患深沉”, 故难消、难脓、难溃、难敛, 病程长, 预后差。诊断疮疡须先辨阴阳, 只有抓住此辨证纲领, 治疗才不会发生原则性的错误, 对疾病的预后转归也心中有数。 2 治中理、宽善三法 陈氏认为:“内之证或不及于其外, 外之证则必根于其内也。”他承东垣学说提出“疮全赖脾土”的学术观点。认为“脾胃为一身气血之源泉”, 疮疡的发生、发展、预后均与气血盛衰有直接关系。首先, 脾胃盛者则“多食易饥, 其人多肥, 气血亦壮”, “正气存内, 邪不可干。”反之, 脾胃弱者, 气血亦衰, 因正虚不能拒邪, 故易生疮;其次, 脾胃健者, 气血充盛, 即使生疮后也能靠正气的透托和箍毒作用而拒邪外出。反之, 气血衰弱患“肿疡时无正气冲托, 则疮顶不能高肿, 亦不能 痛”, 邪毒易内陷, 变生危症;再其次, 脾胃健运气血盛者, 生疮后即使不能在初期消散, 也易酿脓、溃破、生肌、收口, 预后好。反之, 则预后差。最后, “治疮赖脾土”也与药物的吸收有关。内服药物须经脾胃的转化吸收而达病所起治疗作用, 脾胃机能旺盛, 不仅气血有源, 而且利于药物更好地吸收, 直接关系着疮疡的预后问题。故治疗疮疡“尤为调理脾胃为要”。 陈氏重视脾胃主要表现在下面4个方面:第一, 体现在标本缓急治疗先后上。一般来说“凡治病者, 必求标本”, 以疾病标本而言, “先以初病为本, 后以传病为标。”又以“元气为本, 病气为标”, “先治其本, 后治其标”诚为妥当 (《外科正宗·痈疽门·痈疽治法总论第二》) 。如果先治其标, 后治其本, 易使邪气滋长蔓延, 加重病势。陈氏还强调, 假如“先得疮疡, 而后得泄泻、呕吐、食少等症”, 易损伤脾胃, 此又宜舍本从标之法治之, 先调理脾胃, “候泄止、呕定、食进, 方再治疮”。正所谓“得土者昌, 失土者亡。”第二, 体现在内治法则上多用托、补二法, 即使用消法也时时顾及脾胃。消、托、补三法是治疗疮疡初、中、后三期的常用治则, 陈氏认为具体应用时须兼顾脾胃、灵活施治。如疮疡初发“自然高起者, 此原属阳证, 而内脏原无深毒, 且毒仅发于表”, 宜托里透脓, 因势利导, 忌苦寒之品内消攻伐以伤脾胃;又如“阴疮初起,