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肛肠科常见疾病及诊疗方案 痔是直肠末端黏膜、肛管皮肤下痔静脉丛屈曲和扩张而形成的柔软静脉团。是发生在肛门内外的常见病、多发病。任何年纪均可发病，以 20～40 岁多见，大多数病人随年纪增加而加重。有关痔的发病机制现在尚无定论，多数学者认为是“血管性肛管垫”，是正常解剖的一部分，只有合并出血、肛脱垂、疼痛等症状时，才干称为病。 症状与体征： ①便血：无痛性、间歇性、便后有鲜红色血是其特点，也是内痔或混合痔早期常见的症状。便血多因粪便擦破黏膜或排粪用力过猛，引发扩张血管破裂出血。轻者多为大便或便纸上带血，继而滴血，重者为喷射状出血，便血数后来常可自行停止。这对诊疗有重要意义。便秘、粪便干硬、饮酒及食刺激性食物等都是出血的诱因。若长久重复出血，可出现贫血，临床并不少见，应与出血性疾病相鉴别。 ②痔块脱垂：常是晚期症状，多先有便血后有脱垂，因晚期痔体增大，逐步与肌层分离，排粪时被推出肛门外。轻者只在大便时脱垂，便后可自行回复，重者需用手推回，更严重者是稍加腹压即脱出肛外，以至咳嗽，行走等腹压稍增时，痔状就能脱出，回复困难，无法参加劳动。有少数病人诉述脱垂是首发症状。 ③疼痛：单纯性内痔无疼痛，少数有坠胀感，当内痔或混合痔脱出嵌顿，出现水肿，感染、坏死时，则有不同程度的疼痛。 ④瘙痒：晚期内痔、痔块脱垂及肛管括约肌松弛，常有分泌物流出，由于分泌物刺激，肛门周边往往有瘙痒不适，甚至出现皮肤湿疹，病人极为不适。 临床分期或分度：根据内痔病变程度可分为： Ⅰ度：齿状线上仅可见有半球状下列隆起(早期内痔)。 Ⅱ度：齿状线上有半球状内痔结节，但无痔脱出(早期内 痔)。 Ⅲ度：内痔呈球状膨胀，大便时内痔脱出肛外，能够自然 还纳(中期内痔)。 Ⅳ度：内痔扩张到齿状线下列的肛管部分，大便时内痔脱出，需手法复法(后期内痔)。 检查办法： 直肠指诊 ?内痔无血栓形成或纤维化时，不易扪出，较大内痔可在齿状线上方摸到纵形皱折和隆起的痔结节。血栓外痔在痔体中心可触及卵圆的血栓，质硬、可活动、有压痛。另外通过直肠指诊可理解直肠内有无其它病变，特别是除外直肠癌及息肉。 肛门镜检查 ?先观察直肠黏膜有无充血、水肿、溃疡、肿块等，排除其它直肠疾患后，再观察齿状线上部有无痔，若有，则可见内痔向肛门镜内突出，呈暗红色结节，此时应注意其部位、大小、数目和形态。原发内痔普通有右前、右后与左中，继发内痔的位置常有变异。以往认为原发性内痔好发于右前、右后、左中与直肠上动脉重要分支，与直肠右前、右后和左中部有关。当代研究认为重 要是肛垫呈“Y”字型裂沟分为 3 块，位于右前、右后和左外的因素。 吸引器检查 ?对中、晚期有痔脱出史者，可用吸引器将痔体吸引于肛门外观察，也可嘱病人排便后不要复位进行观察。 治疗 非手术治疗 无症状的痔不需治疗；有症状的痔无需根治；以非手术治疗为主。 普通治疗?合用于绝大部分的痔，涉及血栓性和嵌顿性痔的早期。注意饮食，忌酒和辛辣刺激食物，增加纤维性食物，多摄入果蔬、多饮水，变化不良的排便习惯，保持大便畅通，必要时服用缓泻剂，便后清洗肛门。对于脱垂型痔，注意用手轻轻托回痔块，制止再脱出。避免久坐久立，进行适宜运动，睡前温热水（可含高锰酸钾）坐浴等。 局部用药治疗?已被广泛采用，药品涉及栓剂、膏剂和洗剂，多数含有中药成分。 口服药品治疗?普通采用治疗静脉曲张的药品。 注射疗法?对Ⅰ、Ⅱ度出血性内痔效果较好；将硬化剂注射于黏膜下层静脉丛周边，使引发炎症反映及纤维化，从而压闭曲张的静脉；1 月后可重复治疗，避免将硬化剂注入黏膜层造成坏死。 物理疗法?激光治疗、冷冻疗法、直流电疗法和铜离子电化学疗法、微波热凝疗法、红外线凝固治疗，较少用。 胶圈套扎?套扎痔根部，阻断其血供以使痔脱落坏死；合用于 II、III 度内痔，对于巨大的内痔及纤维化内痔更适合。 手术治疗 手术指征?保守治疗无效，痔脱出严重，较大纤维化内痔、注射等治疗不佳，合并肛裂、肛瘘等； 手术原则?通过手术使脱垂肛垫复位，尽量保存肛垫的构造，从而术后尽量少地影响精细控便能力； 术前准备?内痔表面有溃疡、感染时，先行通便、温热水坐浴保守治疗，溃疡愈合后再手术；做肠道准备。 手术方式 ①血栓性外痔剥离术?合用于血栓性外痔保守治疗后疼痛不缓和或肿块不缩小者。②传统痔切除术，即外剥内扎术。③痔环切术（Whitehead 术）?教科书上的典型术式，易造成肛门狭窄，现在临床极少应用。④PPH 手术?吻合器痔上直肠黏膜环切钉合术。为意大利 Longo 医生所创，1998 年开始推广，重要合用于脱垂型 III-IV 度混合痔、环形痔，以及部分出血严重的 II度内痔。PPH 治疗脱垂痔的机理：环形切除直肠下端 2～3 厘米黏膜和黏膜下组织，恢复正常解剖构造，即肛垫回位；黏膜下组织的切除，阻断了痔上动脉对痔区的血液供应