脑梗护理计划.doc

护理计划单 姓名钱XX 病区十八 床号监2 住院号000000 日 护理诊断 护理目标、措施 评价 签名 第 PAGE 4 页 2013- 07-02 2013- 07-02 1、体温过高 2、皮肤完整性受损，有发生褥疮的可能：与长期卧床有关 3、 生活自理缺陷：与脑出血有关 4、潜在并发症:脑疝与颅内压增高有关 5、有感染的危险：与保留导尿长期卧床有关 目标：体温维持正常 措施:1.评估患者发热原因注意伴随症状。 2.保持适当的室温、湿度，开窗通风。 3.定时测量体温并做好记录。 4.体温过高者，予头部及大动脉处冰袋冷敷、温水擦浴。 5.及时擦干汗液、更换潮湿衣裤、被褥， 注意保暖。 6.遵医嘱予抗生素应用。 目标：病人皮肤粘膜保持完整，也感到清洁舒适。 措施：1.予气垫床，骨隆突处垫软枕，以减轻局部受压。 2.每2小时给病人翻身一次，按摩局部骨隆突处，并注意翻身时避免推、拉、拖的动作，以免擦破皮肤。 3．保持床单清洁干燥平整无渣屑，尿垫污染时及时更换。 4.出汗多时，及时擦洗，更换干净衣裤。 5．注意合理饮食，加强营养，增强抵抗力。 6.每天热水泡脚，温水擦浴两次，促进机体血循环。 目标：患者卧床期间感到舒适，生活需要基本得到满足。 措施：1.每日口腔护理2次，口洁净清洗，如遇霉菌感染，用3%苏打水擦拭口腔，动作轻柔，保持口腔粘膜完整性。 2.每日2次擦身，保持全身皮肤清洁，有特殊情况时随时擦洗后更换，及时更换清洁衣裤。 3.每日会阴擦洗2次，尿道口有分泌物时0.05%醋酸氯已定溶液随时擦洗。 4.勤剪指甲，每日用梳子梳头，定期剃头发，保持清洁。 5.每二小时翻身拍背，予全范围关节运动一次/日 目标:及时发现脑疝症状 措施:1.严密观察意识、瞳孔变化，发现异常及时汇报医生，协助处理。 2.遵医嘱予心电、血压、氧饱和度监测。 3.遵医嘱予头部冰枕，以保护脑组织。 4.严格控制家属探视，保持病室安静。 目标：患者住院期间及时发现感染症状,减少发病率 措施：1保持保留导尿通畅，防管道扭曲折叠 2观察尿液量、颜色、性状 3每周更换集尿袋1次，注意无菌操作 4每日会阴擦洗2次 5加强翻身、拍背、吸痰 07-11患者体温正常 07-11患者皮肤未破损 07-11患者生活基本能自理 07-11患者未发生脑疝 07-11患者感染得到控制