超声医学,二尖瓣关闭不全病例分析.docxVIP

二尖瓣关闭不全 【诊断要点】 1.二尖瓣关闭不全是指在收缩期二尖瓣前后叶对合不良，血液经二尖瓣口由左心室反流入左心房。 二尖瓣关闭不全是目前成人最为常见的获得性心脏瓣膜病。 可为先天性和后天性；原发性和继发性；急性和慢性。 2.常见病因包括风湿性心脏病，二尖瓣脱垂，二尖瓣缺血性、退行性改变，感染性心内膜炎，先天性心脏病，结缔组织病或医源性原因所致等。 3.轻度二尖瓣关闭不全无明显症状。 急性重度二尖瓣关闭不全可出现急性左侧心力衰竭症状。 慢性二尖瓣关闭不全后期可出现劳力性呼吸困难。 体格检查：P?2?亢进，心尖部闻Ⅲ/6 级吹风样全收缩期杂音，向左腋下传导。 4.二维超声心动图显示二尖瓣瓣缘增厚、回声增强，收缩期可见关闭裂隙或收缩期瓣叶局部脱向左心房侧伴或不伴有腱索断裂，或瓣叶见条索样或团块状赘生物回声，或伴有节段性室壁运动异常的瓣叶活动受限，或可见二尖瓣前叶裂等。 黏液样变表现为瓣叶松散、冗长，瓣叶整体脱入左心房侧。 5.彩色多普勒血流显像显示收缩期二尖瓣左房侧的异常分流信号，可为中心性或偏心性反流信号。 大量偏心性反流信号表现为反流束沿左房壁或房间隔达到左心房的顶部。 6.频谱多普勒于左心房内可探测到收缩期高速反流频谱，重度二尖瓣反流时，可以于肺静脉内探测到A 波倒置。 7.二尖瓣反流造成左心房容量负荷增加，导致左房增大；左心室前负荷增加，左室亦增大，可出现左心力衰竭及肺水肿。 8.二尖瓣反流的定量分析（见表3-2-1）。 表3-2-1　超声心动图对二尖瓣反流程度的常用评价方法 【鉴别诊断】 1.生理性二尖瓣反流 彩色多普勒信号微弱，范围局限。 频谱多普勒反流占时短暂，频谱暗淡，轮廓不完整。 2.缺血性二尖瓣关闭不全 （1）瓣叶自身形态正常。 （2）可见节段性的室壁运动异常，相应瓣叶活动受限，可见沿活动受累瓣膜侧走行的偏心性反流信号，如果为多个节段受累，反流可呈中心性。 3.退行性改变（黏液样变性） （1）瓣膜增厚、钙化、回声增强。 （2）瓣膜松弛综合征是指瓣膜或瓣下支持结构的病变，1 个或多个心脏瓣膜纤维黏液样变性，病变瓣膜不规则变薄、增厚、膨胀并冗长，易造成关闭不全。 其中以松弛二尖瓣造成二尖瓣关闭不全最常见。 4.风湿性二尖瓣关闭不全（图3-2-1） 图3-2-1　风湿性二尖瓣狭窄并关闭不全 A.胸骨旁左室长轴显示二尖瓣开放时前叶呈圆顶样，彩色多普勒显示舒张期二尖瓣口花彩血流信号；B.胸骨旁左室长轴，彩色多普勒显示收缩期二尖瓣左房侧可见大量异常反流信号（箭头所示）；C.胸骨旁四腔心切面，彩色多普勒显示舒张期二尖瓣口花彩血流信号（箭头所示）；D.胸骨旁四腔心切面，彩色多普勒显示收缩期二尖瓣左房侧可见大量异常反流信号（箭头所示） LA：左心房；LV：左心室；AO：主动脉；RA：右心房；RV：右心室 （1）瓣叶增厚、僵硬，以瓣缘为著，尤其交界粘连最具特征性改变。 （2）瓣叶挛缩对合不良，瓣下腱索增粗，粘连。 （3）如合并二尖瓣狭窄时舒张期瓣口开放幅度减小。 5.二尖瓣脱垂导致的关闭不全（图3-2-2） （1）瓣叶局部呈兜样脱向左房侧，瓣尖可见断裂的腱索附着并呈连枷样甩动。 （2）脱垂范围较大时，瓣叶活动度增大，可呈“连枷样”运动，收缩期甩入左心房，舒张期返回左室。 6.感染性心内膜炎所致二尖瓣关闭不全（图3-2-3） （1）可见赘生物回声，呈条索状、点状或团块状。 赘生物常位于瓣尖或瓣叶对合点的左心房面。 图3-2-2　二尖瓣前叶脱垂并关闭不全胸骨旁四腔心切面 A.收缩期二尖瓣前叶脱入左心房，呈“连枷样”二尖瓣（箭头）；B.彩色多普勒显示收缩期二尖瓣左房侧可见大量偏心性反流信号（箭头所示），沿二尖瓣后叶走行达左房顶部 LA：左心房；LV：左心室；RA：右心房；RV：右心室 图3-2-3　感染性心内膜炎所致二尖瓣关闭不全 A.胸骨旁左室长轴，收缩期可见二尖瓣前叶腱索及瓣尖的多发赘生物强回声（短箭头所示），且可见前叶局部瘤样膨向左房侧，舒张期依然存在（图B）；B.胸骨旁左室长轴，短箭头所示舒张期二尖瓣前叶瓣尖部瘤样改变（短箭头所示），主动脉瓣下及前叶腱索可见点状及条索状赘生物（长箭头所示）；C.胸骨旁四腔心切面显示收缩期二尖瓣房侧异常反流信号（箭头所示） LA：左心房；LV：左心室；AO：主动脉；RA：右心房；RV：右心室 （2）受累瓣叶可存在结构或形态上的异常，二尖瓣可见瓣叶穿孔或局部瘤样改变。 7.先天性二尖瓣关闭不全（图3-2-4） （1）最常见为二尖瓣前叶裂。 （2）双孔二尖瓣畸形，短轴切面显示两个孔，左右排列，大小相近或一大一小。 图3-2-4　先天性二尖瓣关闭不全 A.左室短轴切面，二尖瓣口水平可见二尖瓣前叶裂（箭头所示）；B.非标准四腔心切面，收缩期二尖瓣房侧可见异常反流信号（箭头所示） RA：右心房；RV：右心