超声医学,肺动脉栓塞病例分析.docxVIP

肺动脉栓塞 肺动脉栓塞是各种栓子阻塞肺动脉为发病原因的一组临床综合征。 其栓子大多是血栓，最常见为下肢深静脉血栓脱落。 另外，脂肪、羊水、空气、肿瘤等也可形成栓子栓塞，其心脏改变与血栓栓塞是相同的，多会引起急性或逐渐出现的肺动脉高压，右心室肥厚及右侧心力衰竭。 【诊断要点】 （一）间接征象 （1）右心增大，尤以右室增大显著，慢性期出现右室壁增厚。 （2）室间隔偏向左室侧，呈“D”字形（图9-3-1），室间隔与左室后壁同向运动。 图9-3-1　左室短轴二维图像 右室增大，室间隔偏向左室侧，呈“D”字形RV：右心室 LV：左心室 图9-3-2　肺动脉长轴二维图像 箭头所示右肺动脉内血栓 PA：肺动脉 AO：主动脉 （3）三尖瓣环扩张伴少至中等量的反流。 （4）肺动脉高压。 （5）下腔静脉扩张，吸气时不塌陷。 （二）直接征象 肺动脉主干及分支内探及团块或血栓样回声，可确定诊断。 直接观察肺动脉内栓子并评估其位置、阻塞程度和累及范围，但检出率低（图9-3-2）。 【鉴别诊断】 1.与各种原因引起的右心增大相鉴别，包括房间隔缺损、肺源性心脏病、肺静脉异位引流等。 如果能够直接看到肺动脉内栓子，不难鉴别。 肺源性心脏病等无法通过超声心动图来鉴别的疾病，需结合病史及其他检查。 2.与引起胸痛、呼吸困难的疾病相鉴别，包括急性心肌梗死、主动脉夹层等。 急性心肌梗死表现为左室壁节段性变薄及运动异常，有时会出现室壁瘤、附壁血栓等心肌梗死并发症。 肺栓塞主要表现为右心增大，肺动脉高压等。 【病例分析】 【临床资料】 患者女性，52 岁，主诉活动后咳嗽，气短两天。 患者1 年前双下肢肿胀，于当地医院检查诊断为双下肢静脉血栓，治疗后好转。 于两天前出现活动后胸痛、咳嗽、气短就诊。 查体：双肺（-），心律齐，三尖瓣听诊区闻及Ⅲ级收缩期杂音。 双下肢水肿。 血浆?D?-二聚体：2000μg/L。 超声心动图见图9-3-3。 【超声心动图表现】 1.右肺动脉起始部管腔内弱回声，其内未见彩色血流显示。 右心明显增大（图9-3-3A～B）。 2.三尖瓣轻度反流，反流峰值流速为4.2m/s，间接估测肺动脉收缩压为84mmHg（图9-3-3C～D）。 3.下腔静脉扩张，内径随呼吸变化率减小（图9-3-3E）。 4.心包腔内少量积液，宽约5mm。 5.股静脉内可见团状弱回声，随心动周期有活动度（图9-3-3F），彩色血流变细。 图9-3-3　超声心动图图像 A.左室长轴切面二维图像；B.肺动脉长轴二维图像箭头所示为右肺动脉内栓子；C.三尖瓣轻度反流CDFI 图像；D.三尖瓣反流频谱图像；E.下腔静脉长轴二维图像；F.股静脉内血栓二维图像箭头所示为股静脉内血栓 LV：左心室；LA：左心房；RV：右心室；RA：右心房；IVC：下腔静脉；PA：肺动脉；PV：腘静脉 【提问与思考】 1.引起右心增大的疾病有哪些？ 2.超声心动图在本病中的诊断意义？ 【诊断思路】 本患者以活动后出现胸痛、咳嗽、气短两天来诊，血浆?D?-二聚体：2000μg/L，结合既往下肢深静脉血栓病史，超声心动图检查时应仔细查找肺动脉栓塞的征象。 超声心动图显示右心增大，右肺动脉内栓子，基本可以确定诊断为肺动脉栓塞。 栓塞肺动脉的面积超过50%，急性大面积的栓塞，可出现肺动脉压明显升高，迅速出现右心室扩张，右侧心力衰竭，低氧血症，是凶险性急诊疾病之一。应与引起胸痛、呼吸困难的疾病相鉴别，包括急性心肌梗死、主动脉夹层等。 栓子阻塞中小动脉时间超过数周或数月就形成亚急性或慢性栓塞，逐渐出现肺动脉高压，右心室肥厚及右侧心力衰竭。 在发现右心增大时应与能够引起右心增大的各种疾病予以鉴别。 能够引起右心增大的疾病包括引起右心前负荷增加的房间隔缺损，肺静脉异位引流等；后负荷增加的肺动脉狭窄、肺源性心脏病、肺动脉内肿物等以及右室心肌梗死、致心律失常右室心肌病等。 肺动脉栓塞的影像学检查方法有超声心动图、CT、MRI、核素肺灌注扫描、通气显像、肺血管造影等。 超声心动图如果直接观察到肺动脉内栓子可确定诊断，但对肺动脉远端的栓子难以发现，对肺动脉栓子检出有限。 超声心动图观察肺动脉栓塞的间接征象更为重要，超声表现有间接征象的，应该结合其他影像学检查进一步明确。 【最终诊断】 右肺动脉血栓栓塞。