肝性脑病的临床表现和临床分期.docx

肝性脑病的临床表现和临床分期 首都医科大学附属北京天坛医院 杨昭徐肝性脑病包括两个部分，一个是肝病，一个是脑病称为肝性脑病。所以临床表现有一 部分是肝的疾病，肝性本身的表现是肝硬化的表现。 肝硬化有肝功能失代偿和肝功能代偿期的表现。对肝性脑病来说，在肝功能代偿期， 如果开始出现肝性脑病，可能是亚临床的肝性脑病阶段，或者现在大家统称的清醒肝性脑病。对于临床型的肝性脑病，临床已有明显的肝病称为临床型的肝性脑病。今天第一部分重点看 一下肝硬化的表现；第二部分再讲解脑的表现。 一、肝硬化表现 如幻灯 3 上几幅图所示：一位慢性肝病的患者，脸是发黑的，肝脏从大体解剖上看是像结晶状的结果，右面的图都是肝大有腹水，腹壁表面有静脉曲张，这都是很极端的肝病， 如果在这个阶段发现肝性脑病是非常严重的。大多数情况，没有这样的典型改变，还是很好 确认的。先把手伸出来看看，是不是朱砂掌，与几根指端部位是发红的，皮肤在上腔静脉分 布的皮表都可能发现蜘蛛样的红的蜘蛛痣。这都是肝功能损害的表现。 （一）失代偿期 肝功能减退的表现 （ 1 ）全身症状 特别早期的时候是乏力，觉得很疲劳，两个腿总是软软的。体重下降，不明原因下降。面色晦暗，表面是干燥的发灰暗的，眼球可以看到瞳孔，已经不是白了，有一点泛黄，也可 能有黄疸病。病人可能有发热，在没有感染的情况下可能有低热、中度发热，一些发热的物 质在肝的里面不能够灭活，所以可能影响体温中枢出现低热的现象，这都是全身的改变。 （ 2 ）消化系统症状 有食欲不振、食欲减退，有腹泻、腹痛、贫血。也可能有血液系统的改变，出血或贫 血。因为凝血物质都是在干细胞里面制造的，所以肝功能的时候，凝血物质减少，所以容易 出血。肝脏病时有脾大症状，脾大是破坏血细胞的，会出血脾功能亢进、血细胞减少也可以 发生贫血。血小板少也容易发生出血，出现凝血过程的，所以肝病的病人出血和贫血是常常发生的。不仅仅是消化系统本身的症状，同时是血液系统的损害。 （ 3 ）内分泌失调 内分泌是肝掌蜘蛛痣，雌激素使血管扩张，正常的情况下，肝病的病人肝功能减退了， 雌激素在肝脏里面失去作用，因为肝功障碍不能灭活，雌激素相对水平较高，可以使周围的 小血管发生血管扩张。特别引起小动脉发生像红蜘蛛样的扩张，形成像红蜘蛛一样的蜘蛛痣。 在手掌的鱼际部分和指端部分，掌指节和的部分有发红的现象。实际上是毛细血管扩 张，如果这个扩张是在面部，这是一个白人的面部，黑人的面部可能看不清楚，但是要细看， 可能跟钱币上有很多花纹一样，本质上是毛细血管扩张。 也可能出现代谢的表现，男性病人的乳房出现女性化，指甲发白。这是肝功能使系统的改变。 门脉高压 因为本身方面有肝纤维化，肝内的血管重新组合分布，特别是受挤压扭曲，肝动脉肝 静脉，门静脉之间都可以重新交通的，出现吻合支，肝的动脉传给静脉，静脉又传给门静脉， 出现门脉高压。门脉系统的血流来自血管、胃、脾脏、肠道的都不能通过肝脏回到门静脉， 经过肝脏回到腔静脉再通过腔静脉回到心脏。参加体液循环，这是本身的特点，所以出现脾 增大与脾功能亢进。 在体表有静脉曲张，通过内镜可以看到食管有静脉曲张，特别是有消化道出血的病人， 胃镜可以看到食管或者胃有曲张的静脉，有的还在破裂出血，因为门脉高压有很多营养物质， 血红蛋白的减少各种原因造成了腹水的形成。 脾大、脾功能亢进、侧枝循环的形成和腹水的形成。这都是门脉高压的综合表现。 CT 图的横断面，在肝脏的周围，腹腔里有很多的液体，有腹水，肝的表面是不光滑的。在腹壁上有很多的静脉曲张，静脉回流不行。腹腔镜观察肝病的病人，特别是肝炎性的病人 腹壁上有很多粘连，肝的周围有很多腹水，身体的左边出现脾脏大，脾厚，这是典型的很严 重的腹水，体表有静脉曲张，甚至还出现脐疝，阴囊还有水肿。 可有腹腔积液也可用胸腔积液，特别右胸很容易引起胸腔积液，胸腔在膈肌下面的肝脏的腹腔有很多血管神经鞘，腹水也可通过神经鞘流到胸腔里，胸腔本身也可因为静脉压增高也可出现不断地水液漏到胸膜腔里。慢性肝病有时候以并发症的形式来就医，通过并发症也能追踪到是有肝病。 （二）并发症 消化道出血 特别是大量的呕血，一次反应呕很多的暗红色的血甚至血块，都是食管的静脉门脉高 压，如左图胃镜显示，胃底有曲张，有红色症，这都说明是刚刚破过的。也可能长期门脉高压的情况，胃黏膜出现水肿、花纹，出现门脉高压的胃病，像马赛克石头的纹理，或者像蛇皮这样的纹理，实际上就是门脉高压引起来的，另外一部分病人比一般病人更容易发现消化 性溃疡，胃角、十二指肠都可能发生消化性溃疡，胃酸的水平较高，胃黏膜水肿障碍，前列腺素支撑不够，都可能造成溃疡，发生出血。 感染 肝病病人免疫功能很差，抵抗力低可能引起全身的感染，特别肺部的感染、胆道的感 染、尿道的感染，最严重的是发