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留守儿童家庭情况调查问卷 答题说明:选择题在选定题号上打“√〞号，填空题将结果填在题后________ 内 第一局部 留守儿童生活状况 一、 家庭生活状况： 1、家庭主要收入来源： A 农业 B 经商 C 外出打工 D 其他 二、监护人情况： 1、监护类别： A 、父母直接监护 B、由爷爷奶奶监护 C、独立生活 D、其他 2、监护人文化程度： A 没上过学 B 小学文化 C 初中文化 D 高中及以上 3、监护人主要责任： A 照顾日常生活 B 催促辅导学习 C 负责人身平安 D 进展思想品德教 育 E 其他____________________ 4、对被监护人态度： A 关爱 B 没方法推托 C 冷淡 D 其他 三、你生活环境： 1、现居住卫生状况： A 比父母在家时好 B 与父母在家时一样 C 比父母在家时差 2、生理卫生知识指导： A 、有 B 很少 C 无 3、帮监护人干家务情况： A 常做 B 偶然做一些 C 不做 四、生活上我希望： 〔可多项选择〕 Ａ、能得到学校关心，父母在身边关心。 Ｂ、有很多朋友，可以和大家一起分享快乐。 Ｃ、希望可以吃更好一点，穿更好一点。 Ｄ、希望自己照顾自己能力越来越强。 Ｅ、希望自己父母能赚很多钱，然后回家。 Ｆ、希望父母在外可以平安，安康。 Ｇ、希望获得自由，不被学校束缚。 Ｈ、摆脱痛苦世界。 第二局部 留守儿童心理状况 一、 性格： A 开朗 B 内向 C 任性 D 暴躁 E 柔弱 F 其他 二、 情感沟通情况： 1、父亲文化程度： A 没上过学 B 小学文化 C 初中文化 D 高中及以上 2、母亲文化程度： A 没上过学 B 小学文化 C 初中文化 D 高中及以上 3、父亲在外务工时间： A 、1 年以内 B、1-3 年 C、3-5 年 D、5 年以上 4、母亲在外务工时间： A 、1 年以内 B、1-3 年 C、3-5 年 D、5 年以上 5、父母一般多长时间回来一次 A 一到三个月 B 三个月至半年 C 半年至一年 D 一年以上 6、和外出父母联系方式： A B 书信 C 其他 ____________________ 7、通常父母隔多久和你联系一次 A 一周以内 B 一周到一个月 C 不固定 D 不联系或很少联系 8、你多长时间没有见到父母了？ A 一个月 B 近半年 C 一年多 D 两年以上 10、你希望父母多久和你联系一次 A 每天 B 一周以内 C 一周到一个月 D 无所谓 11、是否想念外出打工父母？ A 经常想念 B 有时想念 C 不想或很少想 12、愿意父母出去打工吗？ A 愿意 B 愿意，但希望常回家 C 不愿意 13、你有心理话最想对谁说？ A 父亲 B 母亲 C 临时监护人 D 教师 E 同学 F 朋友 14、愿意和教师说心里话吗？