精神状况综合评估表.docxVIP

PAGE 2 精神状况综合评估表 1.一般外表及仪容（可多选） □整齐干净□打扮合宜□衣服脏乱□蓬头垢面□其他/详述： 2.一般行为（可多选） □正常无异□活动增加（/过量）□活动减少/过少□异常行为（请详述）：□强迫行为 □对抗行为□攻击性行为□怪异行为□破坏性行为□其他/详述： 3.情绪（可多选） □正常无异□经常抑郁□经常高涨□经常焦虑□恐惧□周期性转变）□其他/详述： 4.思维（可多选） □正常无异□意念飘忽□思维散漫□思维迟缓□答非所问□语词新作 □重复言语□言语贫乏□不言不语□强迫观念（请详述）□自杀念头（请详述）： □妄想（请详述）：□被迫害妄想□被控制妄想□夸大妄想□关系妄想 □罪恶妄想□身体/疾病妄想□其他/详述： 5.幻觉（可多选） □没有□幻听□幻视□幻嗅□幻味□幻触□其他/详述： 6.认知 专注能力：□少于15分钟 □15至30分钟 □超过30分钟 近事记忆：□完整 □部分受损 □完全受损 远事记忆：□完整 □部分受损 □完全受损 领悟能力：□好 □一般 □差 定向能力 清楚知道日期 □是 □否 清楚知道时间 □是 □否 清楚知道你是何人 □是 □否