糖尿病分级诊疗服务技术方案.doc.docxVIP

附件 3 糖尿病分级诊疗服务技术方案 糖尿病是最常见的慢性病之一，危害主要是其并发症， 如糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变、大血管病变等。循证医 学研究证明，严格控制血糖、血脂、血压和抗凝等多种危险 因素，可显著降低糖尿病患者发生并发症的危险性，对早期 糖尿病肾病、视网膜病变和糖尿病足的患者采取特殊的干预 措施，可以显著降低其致残率和病死率，有效降低国家的疾 病负担。 一、我国糖尿病的现状 （一）患病率。我国成人糖尿病的患病率为 9.7%，患者总数达 9240 万。糖尿病包括 1 型糖尿病、2 型糖尿病、特殊类型糖尿病、妊娠糖尿病 4 种类型，其中，2 型糖尿病约占糖尿病患者的 90%，其治疗和管理多数可以在基层医疗机构开展。据此估算，全国现有适宜开展分级诊疗基层首诊 的 2 型糖尿病患者约 8300 万人。 （二）发病率。我国糖尿病的发病率尚无权威数据，根 据历年数据推算，我国每年新发 2 型糖尿病患者约 680 万。 （三）糖尿病患者情况。按照就诊率 40%推算，全国范围内在各级医疗卫生机构接受医疗服务的糖尿病患者数约为 3320 万人。目前，2 型糖尿病指南所推荐的糖尿病基本诊疗措施和适宜技术均可以在一级医疗机构实施。 二、糖尿病分级诊疗服务目标、流程与双向转诊标准 （一）目标。充分发挥团队服务作用，指导患者合理就医和规范治疗，使患者血糖控制达到目标，减少并发症发生， 降低致残率和病死率。 基层医疗 基层医疗 卫生机构 明确诊断的 既往有血糖异 T2DM 患者 常记录，但不能 病情稳定 需要专科医师 转诊至二级及 控制良好 调整治疗方案 以上医院明确 复诊取药，日 出现需二级及 转诊至二级 未达到糖尿病 明确诊断为 常糖尿病教育 以上医院诊疗 及以上医院 诊断标准者 T2DM 患者 转诊至二级及 转诊至二级及 适时复诊 糖尿病教育评 以上医院处理 （二）流程（如下图）。 以上医院筛查 不适随诊 估并确定治疗 （三）双向转诊标准。 上转至二级及以上医院的标准。 初次发现血糖异常，病因和分型不明确者。 儿童和年轻人(年龄25 岁)糖尿病患者。 妊娠和哺乳期妇女血糖异常者。 糖尿病急性并发症：严重低血糖或高血糖伴或不伴有意识障碍（糖尿病酮症；疑似为糖尿病酮症酸中毒、高 血糖高渗综合征或乳酸性酸中毒）。 反复发生低血糖 血糖、血压、血脂长期治疗（3～6 个月）不达标 者。 糖尿病慢性并发症(视网膜病变、肾病、神经病变、 糖尿病足或周围血管病变)的筛查、治疗方案的制定和疗效评 估在社区处理有困难者。 糖尿病慢性并发症导致严重靶器官损害需要紧急救治者(急性心脑血管病；糖尿病肾病导致的肾功能不全；糖 尿病视网膜病变导致的严重视力下降；糖尿病外周血管病变 导致的间歇性跛行和缺血性症状；糖尿病足)。 血糖波动较大，基层处理困难或需要制定胰岛素 控制方案者。 出现严重降糖药物不良反应难以处理者。 明确诊断、病情平稳的糖尿病患者每年应由专科 医师进行一次全面评估，对治疗方案进行评估。 医生判断患者合并需上级医院处理的情况或疾病 时。 下转至基层医疗卫生机构的标准。 初次发现血糖异常，已明确诊断和确定治疗方案 且血糖控制比较稳定。 糖尿病急性并发症治疗后病情稳定。 糖尿病慢性并发症已确诊、制定了治疗方案和疗 效评估，且病情已得到稳定控制。 经调整治疗方案，血糖、血压和血脂控制达标： ① 血 糖 达 标 ： FPG7.0mmol/L； 餐 后 2 小 时 血 糖 10.0mmoL/L；②血压达标：140mmHg/80mmHg；③ 血脂达标：LDL-C2.6 mmol/L，或他汀类药物已达到最大 剂量或最大耐受剂量。 三、糖尿病患者的筛查、诊断与评估 （一）糖尿病筛查。对于成年人的糖尿病高危人群，宜及早开始进行糖尿病筛查。对于除年龄外无其他糖尿病危险因素的人群，宜在年龄≥40 岁时开始筛查。首次筛查正常者， 宜至少每 3 年筛查一次。65 岁以上老年人每年至少筛查 1 次。 空腹血糖筛查是简便易行的糖尿病筛查方法，宜作为常 规的筛查方法，但有漏诊的可能性。条件允许时，应尽可能 行 OGTT（空腹血糖和糖负荷后 2h 血糖）。 （二）2 型糖尿病高危人群。 年龄≥40 岁。 有糖调节受损（IGR）史。 超重（BMI≥24kg/m2）或肥胖（BMI≥28kg/m2）和 （或）中心型肥胖（男性腰围≥90cm，女性腰围≥85cm）。 4.静坐生活方式。 一级亲属中有 2 型糖尿病家族史高危种族。 有巨大儿（出生体重≥ 4kg）生产史，妊娠期糖尿病 （GDM）史妇女。 高血压（ 收缩压≥ 140mmHg 和（或） 舒张压≥ 90mmHg），或正在接受降压治疗。 血脂异常 HDL-C≤0.91mmol/L（≤35mg/dl）及 TG ≥2.22