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儿童口内麻醉注射不同部位对疼痛反应的研究 在牙科治疗中，儿童行为的管理最重要的方面之一是疼痛的控制。局部麻醉最初用于控制疼痛，但会出现疼痛和焦虑，容易导致儿童后续口腔治疗的副作用。有文献报道，推荐使用一些方法来减少局麻药浸润产生的疼痛，包括应用局部镇痛药（如阿美索卡因）、暗示、分散注意力、对抗刺激、加温麻醉剂、改变浸润比率、缓冲局麻和减低注射速度等。那么，这些方法是否能有效地减少疼痛反应呢？学者们对此尚有争议。目前对麻醉注射的区域性疼痛反应研究不多，本文目的是评价儿童对口内上下颌不同区域的不同注射方法的疼痛反应。 1 无牙髓炎发作疼痛 选择在临床就诊，前来治疗龋坏乳牙的5～6岁（平均5．3岁）儿童160人（男孩女孩各80人）作为研究对象，他们均身心健康。 纳入标准为：乳牙龋坏，需要应用麻醉剂；过去未发生创伤后应激紊乱或对相关牙科器械的特殊恐惧；过去对医疗器械无不悦经历；以前无口内注射经历；无牙髓炎继发疼痛，若是痛觉过敏、异常性疼痛等特殊疼痛状态可能影响诊断；对阿替卡因无过敏反应。 按照Frankl法将儿童行为分为4类，研究对象选用第三或第四类能配合接受治疗的儿童。每种注射方法选20名儿童。所有注射由一名口腔医生完成。注射时运用分散注意力和对抗刺激的方法。分散注意力包括用口令要求患者轮流抬高右腿和左腿。对抗刺激方法包括用拇指轻压邻近注射部位的软组织，前后或上下运动，运动范围大约1mm，运动频率是每秒1个循环。口腔医生根据声音、眼睛和身体运动方法（sound，eye and motor（SEM）scale）评价儿童在接受麻药注射过程中的疼痛反应。评价标准如表1所示。SEM分数是根据3个级别值的总和来计算的。SEM分数用中位数表示。用Mann-WhitneyU检验检测注射方法种类之间的不同。 2 结果 2 疼痛反应分数比较 表2显示口内麻药注射的中位数。鼻腭神经阻滞产生最大的疼痛反应（SEM分数为10），上牙槽后神经阻滞和下牙槽神经阻滞引起的疼痛最小（SEM分别为3和4），上颌注射的SEM分数超过下颌注射（7∶5）。 2 注射方法结果 在每种口内注射方法中，男孩和女孩对注射的疼痛感无显著差别。根据U检验结果，可以将注射方法分为四组：低SEM分数（上牙槽后神经阻滞和下牙槽神经阻滞），中等SEM分数（下前牙局部浸润和下后牙局部浸润），高SEM分数（上前牙局部浸润和腭大神经阻滞），最高SEM分数（鼻腭神经阻滞）。 3 解剖位置与疼痛的关系 本文评价了8种常用于儿童的口内注射法，包括上前牙局部浸润、上牙槽后神经阻滞、鼻腭神经阻滞、腭大神经阻滞、下前牙局部浸润、下后牙局部浸润、下牙槽神经阻滞。SEM法已经证实能合理有效地检测儿童的疼痛或舒适程度。我们发现上颌后牙区经注射麻药后疼痛最少，其次是下颌后牙区、下颌前牙区和上颌前牙区。本文结果显示上颌麻药注射比下颌注射更能引起疼痛，Ram和Peretz的研究结果也支持我们的观点，儿童在下颌神经阻滞麻醉时比上颌浸润麻醉时更能与医生配合。我们的资料显示：鼻腭神经阻滞、前牙局部浸润和腭大神经阻滞明显比其它部位的注射产生更严重的疼痛，这很可能是因为腭部和上颌前牙区紧密附着组织和注射产生的压力导致这样的结果。 本研究发现，性别对儿童的疼痛反应无影响，这与Ram和Peretz等学者的结果一致。与之对比，Peretz和Efrat认为性别差异与一般的牙科畏惧和对针的恐惧有关，女孩比男孩的疼痛分数高。该结论与本文研究结果不同，可能是由于他们的资料来源于牙科治疗前候诊病人的问卷，这会受到以前看牙经历的影响。在本文的研究中，SEM法用于检测无注射史的儿童的反应，符合纳入标准的儿童与医生能较好配合。因此，在口内注射中使用行为管理，能最大程度减少牙科畏惧对疼痛分数的影响。 在本文的研究中，下牙槽神经阻滞比下颌浸润引起较轻的疼痛反应，然而该结果与Sharaf的研究不一致。这个不同，可能部分是由于我们的研究设计有异于后者，因为我们在注射时应用了分散注意力和对抗刺激的方法。这些方法已经证实能够有效减少儿童患者的疼痛反应。之前，已有一些学者在探索减轻麻醉注射疼痛的方法，包括应用局部镇痛药（如阿美索卡因）、暗示、分散注意力、对抗刺激、加温麻醉剂、改变浸润比率、缓冲局麻和减低注射速度等。哪些方法或哪几种方法结合起来使用最有效还需要更多的实验来证明。 由此得出结论：口内注射的解剖位置是引起疼痛反应最重要的决定因素之一。据此，在注射麻药时，操作者优先考虑上颌后牙区，然后是下颌区，最后考虑上颌前牙区。此外，如果采用相同的注射方法，解剖部位更能决定疼痛反应的严重程度。此结论与Pinkham推荐的口内区域的操作程序一致。