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从风火生眩论治眩晕 《四库全书》中的“子部立”说，“医学大门分为金元。”刘完素、张从正、李东垣、朱丹溪的学术思想各成一家,史称金元四大家。在论治眩晕时,此四家在《黄帝内经》运气学说的基础之上,分别提出了眩晕病机以风、火、痰、虚为主的证治思路,为后世医家辨治眩晕提供了借鉴。 1 阳盛阳病阴治则阳火之病 刘完素深研《内经》,于六气之中着重阐发火热二气。认为眩晕多由风火交煽,上扰清窍所致。在《素问玄机原病式·五运主病》中,解释“诸风掉眩,皆属于肝”曰:“掉,摇也;眩,昏乱旋运也,风主动故也”,即指眩晕由风而生,与肝关系密切。又谓“所谓风气甚,而头目眩运者,由风木旺,必是金衰不能制木,而木复生火,风火皆属阳,多为兼化,阳主乎动,两动相搏,则为之旋转。”风为阳邪,与外火相兼,再有内生相火,内外相合,风火相煽,上扰头目,故为目眩;相火犯胃,风热甚者,则为呕吐。风火生眩论强调了内风引动外风、风火相兼为病,提出眩晕与相火的关系,进一步发展了《内经》中关于眩晕的病因病机。 刘完素首创“主火论”,对于火热病机和使用寒凉方药均有独到之处。他虽将眩晕责之于风火,但注重内火召外风,强调清内以疏外,在内平肝熄风,在外疏散风邪,清热泻火,内火灭外风息则眩晕自除。《宣明论方·风论》之川芎石膏汤、防风通圣散、凉膈散等,均为治疗眩晕之要方。如川芎石膏汤可“治风热上攻头面,目昏眩痛闷”,方以荆芥、防风、菊花、薄荷、桔梗疏散风热于外;栀子、连翘、黄芩、大黄、滑石、寒水石清泄实热于内;配人参、白术、甘草、砂仁健脾益气;白芍养血和营,用量虽小,却有“轻以去实”之意。诸药合用,共奏清利头目、宣通气血之功,可解内外诸邪,清内热而平亢奋。 2 阴血亏虚之债权人眩晕 张从正以寒凉立论,以攻下为主、当补则补为主要治疗原则,花费毕生精力用实践证明了汗、吐、下攻邪论的正确性。他认为眩晕多由胸膈痰涎壅塞导致,如《儒门事亲·卷五·头风眩运》中曰:“头风眩运,登车乘船亦眩运眼涩,手麻,发退,健忘,喜怒,皆胸中有宿痰使然。”同时指出除了痰阻胸膈之眩晕外,还有阴血亏虚之妇人眩晕。前者多表现为“呕逆旋运”,发作时感到周围景物旋转,或觉自身摇摆,伴恶心呕吐、面色苍白、少气汗出等症状。而后者则表现为眼涩、手麻、发脱、健忘、喜怒等症,其中手麻、眼涩、喜怒均因阴血虚亏,血不内滋于肝所致,而发脱、健忘则是由于血不上荣于脑。尤其多见于绝经期,是“血海亏虚,冲任失调”的表现。 张从正主要采用吐法治眩晕。治疗痰壅胸膈之眩晕,《儒门事亲·卷五·头风眩运》曰:“凡头风眩运,手足麻痹,胃脘发痛,心腹满闷,按之如水声,可用独圣散吐之,吐讫,可用清上辛凉之药。”另外在《儒门事亲·治病百法》中谓:“妇人头风眩运,登车乘船亦眩运、眼涩、手麻、发脱、健忘、喜怒,皆胸中有宿痰所致。可用瓜蒂散吐之,吐讫,可用长流水煎五苓散、大人参半夏丸,兼常服愈风饼子则愈矣。”此对现代常见之晕车晕船症状的治疗,有一定的指导意义。 3 治上扰之眩晕方 李东垣认为,正气不足,百病由生;而所谓正虚,多为脾胃虚损。《脾胃论·脾胃虚实传变论》云:“脾胃一伤,五乱互作……头痛目眩。”指出眩晕可由脾胃虚损引起,由于脾胃亏虚,则气乱于头、神明昏乱,而眩晕自作。 李东垣治疗眩晕,主张扶正与祛痰并重,扶正可补益脾气以升清气,祛痰则能涤荡浊邪使勿上扰清窍。多用半夏白术天麻汤,认为“眼黑头旋,风虚内作,非天麻不能除;黄芪甘温,泻火补元气,实表虚止自汗;人参甘温泻火,补中益气;二术俱苦甘温,除湿补中益气;泽、苓利小便导湿;橘皮苦温,益气调中升阳;曲消食,荡胃中滞气;大麦芽宽中助胃气;干姜辛热,以涤中寒;黄柏苦大寒,酒洗以主冬天少火,在泉发燥也”(《脾胃论·调理脾胃治验》)。该方现已成为治疗气虚风痰上扰之眩晕的常用方。另外,他还十分强调天麻治疗眩晕的重要作用,如用温胆汤加天麻、钩藤、蒺藜、石菖蒲等治疗风痰眩晕。 4 “风”“火”“痰”“虚”致“卧”“心”“清”论治 朱丹溪为养阴学派大家,善治杂病。他认为“痰”是重要的致病因素,眩晕发病的关键是“湿痰”和“痰火”,提出“无痰不作眩”的重要论点,谓:“无痰不作眩,痰因火动,又有湿痰者,有火痰者”(《丹溪心法·头眩》)。又曰:“头眩,痰挟气虚并火”,指出也有气虚因素所致的眩晕,多为本虚标实证。其虚有四者:六淫致虚、七情致虚、气虚、血虚。其中“四气乘虚而眩晕”之人常表现为“黑晕转旋……如立舟船之上,起则欲倒”,起病缘于风、寒、暑、湿之邪在人体虚极时乘而得之,故“风则项强有汗,寒则拘挛掣痛,暑则热闷口渴,湿则重着吐逆”。“七情致虚而眩晕”是因为“七情郁而生痰,痰因火动随气上厥”,强调情志内伤而痰火郁滞。“眩晕之出于气虚”则多由“淫欲过度,肾家不能纳气归原,使气逆奔而上”,强调劳欲过度,肾不纳气,痰阻清窍。而“眩晕生于血虚也”则是“吐