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李 丽
老年心内一
2017年9月 , 美国心脏协会制定的 《2017 AHA科学声明: 心源性休克的 当代管理》发表于Circulation。
Sean van Diepen, MD, MSc, FAHA, Chair Jason N. Katz, MD, MHS, Vice Chair et al. Contemporary Management of Car diogenic Shock. A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation. 2017;136:00 –00.
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心源性休克(Car diogenic shock,CS)
是指心脏原因引起的心输出量显著下降, 导致组织低灌注从而发生临床和生化改 变的一种状态。
1、
定义
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1 、心肌原因导致的CS , 声明提出了7大类: 急
性心肌梗死、急性失代偿性心衰、心包切开术后、
流出道梗阻、心脏骤停后顿抑、脓毒性休克或
SIRS时的心肌抑制以及心肌挫伤 。其中急性心
肌梗死是最重要的病因。
2 、其他: 瓣膜原因、 电活动原因、心外原因等。
2、
病因
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3、
心源性休克的病理生理改变
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4、
标
不同临床试验和指南中的CS临床 准
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CI(心脏指数): 为反应每分钟心脏搏血的供需关 系 , 正常值约3-7L/min/m2
PCWP(肺毛细血管楔压): 反应肺毛细血管内的压 力 , 通常此压力与左房压基本相等 。是左心前负 荷的重要指标 。正常值: 0.80~1.60kPa(6~
12mmHg)。
SVRI(全身血管阻力指数) :反映左心室后负荷大小。
几
个概念
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5、
血液动力学表现
根据血容量状态和外周循环将心源性休克分为四种类型 , 其中 三分之二的心梗所致心源性休克是湿冷型。
湿 干
冷 暖
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a 湿冷型是心源性休克最常见的表现 , 约占心肌梗死相关心源 性休克的 2/3。
b. 干冷型是对利尿剂尚有反应的慢性心衰亚急性失代偿期患者 的常见症状 , 但 28% 急性心梗相关心源性休克也表现为干冷
型 。与湿冷型心源性休克相比 , 干冷型心源性休克通常 PCWP 较低 , 且既往常无心梗史或慢性肾脏疾病史。
c. 暖湿型可见于心肌梗死后全身炎症反应综合征和血管舒张反 应后 , 此型心源性休克体循环血管阻力较低 , 脓毒血症和死亡 的风险较高。
d. 血压正常型心源性休克尽管 SBP ≥ 90 mmHg , 但存在外周灌 注不足的表现 , 与血压降低型心源性休克相比 , 体循环血管阻 力显著升高。
e. 右心室梗死型心源性休克占心梗相关心源性休克的 5.3%,
其具有较高的中心静脉压。
5、
血液动力学表现
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影像学检查包括心电图、X线、CT和 经食管超声心动图等; 实验室检查包 括血常规、离子、肝肾功、动脉血气、 乳酸、心肌标志物等。
6、
辅助检查
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辅
助检查
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辅
助检查
6、
心源性休克的管理
包括区域医护体系和管理流程等。
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心
源性休克的管理
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重点关注药物对心输出量(CO) 和
外周血管阻力(SVR) 的影响 。声明 对不同类型的CS , 提出了不同的药
物使用建议 , 经典型休克给予去甲肾 上腺素或多巴胺 , 低容量性休克补充 血容量并应用正性肌力药物。
6、
心源性休克的药物治疗
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非正性肌力药物 :休克期患者禁用非 正性肌力药物(RAAS 抑制剂、β受体 抑制剂); 渡过休克期后 , 血流动力 学完全稳定并撤除机械装置和药物支 持治疗的病人建议尽早恢复使用
RAAS抑制剂、β受体抑制剂
7、
心源性休克的药物治疗
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1 . IABP
目前指南不推荐心梗患者常规应用IABP; 急性心梗
合并严重二尖瓣关闭不全或室间隔缺损的患者 , 可使
用IABP支持; 不能得到ECMO等其他支持手段时 , 可考虑使用IABP。
2 .ECMO
指南推荐 , 临时MCS中ECMO为首选 。ECMO可解
决循环和低氧问题 , 不依赖于心率 , 对心输出量和肺 功能有很好的支持作用。
8、
机械循环支持和心脏移植
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目前国内应用较广的是主动脉内气囊反搏术(IABP) 其作用
原理是将附有可充气的气囊导管插至胸主动脉 , 用患者心电 图的QRS波触发反搏 , 使气囊在收缩期排气 , 以降低主动脉
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