2017年心源性休克指南 .pptxVIP

李 丽 老年心内一 2017年9月 ， 美国心脏协会制定的 《2017 AHA科学声明： 心源性休克的 当代管理》发表于Circulation。 Sean van Diepen, MD, MSc, FAHA, Chair Jason N. Katz, MD, MHS, Vice Chair et al. Contemporary Management of Car diogenic Shock. A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation. 2017;136:00 –00. LOGO 心源性休克（Car diogenic shock,CS） 是指心脏原因引起的心输出量显著下降， 导致组织低灌注从而发生临床和生化改 变的一种状态。 1、 定义 LOGO 1 、心肌原因导致的CS ， 声明提出了7大类： 急 性心肌梗死、急性失代偿性心衰、心包切开术后、 流出道梗阻、心脏骤停后顿抑、脓毒性休克或 SIRS时的心肌抑制以及心肌挫伤 。其中急性心 肌梗死是最重要的病因。 2 、其他： 瓣膜原因、 电活动原因、心外原因等。 2、 病因 LOGO 3、 心源性休克的病理生理改变 LOGO 4、 标 不同临床试验和指南中的CS临床 准 LOGO CI(心脏指数）： 为反应每分钟心脏搏血的供需关 系 ， 正常值约3-7L/min/m2 PCWP(肺毛细血管楔压）： 反应肺毛细血管内的压 力 ， 通常此压力与左房压基本相等 。是左心前负 荷的重要指标 。正常值： 0.80～1.60kPa(6~ 12mmHg)。 SVRI(全身血管阻力指数) :反映左心室后负荷大小。 几 个概念 LOGO 5、 血液动力学表现 根据血容量状态和外周循环将心源性休克分为四种类型 ， 其中 三分之二的心梗所致心源性休克是湿冷型。 湿 干 冷 暖 LOGO a 湿冷型是心源性休克最常见的表现 ， 约占心肌梗死相关心源 性休克的 2/3。 b. 干冷型是对利尿剂尚有反应的慢性心衰亚急性失代偿期患者 的常见症状 ， 但 28% 急性心梗相关心源性休克也表现为干冷 型 。与湿冷型心源性休克相比 ， 干冷型心源性休克通常 PCWP 较低 ， 且既往常无心梗史或慢性肾脏疾病史。 c. 暖湿型可见于心肌梗死后全身炎症反应综合征和血管舒张反 应后 ， 此型心源性休克体循环血管阻力较低 ， 脓毒血症和死亡 的风险较高。 d. 血压正常型心源性休克尽管 SBP ≥ 90 mmHg ， 但存在外周灌 注不足的表现 ， 与血压降低型心源性休克相比 ， 体循环血管阻 力显著升高。 e. 右心室梗死型心源性休克占心梗相关心源性休克的 5.3%， 其具有较高的中心静脉压。 5、 血液动力学表现 LOGO 影像学检查包括心电图、X线、CT和 经食管超声心动图等； 实验室检查包 括血常规、离子、肝肾功、动脉血气、 乳酸、心肌标志物等。 6、 辅助检查 LOGO 辅 助检查 LOGO LOGO 辅 助检查 6、 心源性休克的管理 包括区域医护体系和管理流程等。 LOGO 心 源性休克的管理 LOGO 重点关注药物对心输出量（CO） 和 外周血管阻力（SVR） 的影响 。声明 对不同类型的CS ， 提出了不同的药 物使用建议 ， 经典型休克给予去甲肾 上腺素或多巴胺 ， 低容量性休克补充 血容量并应用正性肌力药物。 6、 心源性休克的药物治疗 LOGO 非正性肌力药物 :休克期患者禁用非 正性肌力药物（RAAS 抑制剂、β受体 抑制剂）； 渡过休克期后 ， 血流动力 学完全稳定并撤除机械装置和药物支 持治疗的病人建议尽早恢复使用 RAAS抑制剂、β受体抑制剂 7、 心源性休克的药物治疗 LOGO LOGO LOGO LOGO LOGO 1 . IABP 目前指南不推荐心梗患者常规应用IABP； 急性心梗 合并严重二尖瓣关闭不全或室间隔缺损的患者 ， 可使 用IABP支持； 不能得到ECMO等其他支持手段时 ， 可考虑使用IABP。 2 .ECMO 指南推荐 ， 临时MCS中ECMO为首选 。ECMO可解 决循环和低氧问题 ， 不依赖于心率 ， 对心输出量和肺 功能有很好的支持作用。 8、 机械循环支持和心脏移植 LOGO 目前国内应用较广的是主动脉内气囊反搏术（IABP） 其作用 原理是将附有可充气的气囊导管插至胸主动脉 ， 用患者心电 图的QRS波触发反搏 ， 使气囊在收缩期排气 ， 以降低主动脉