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全院病历培训课件汇报人：小无名2023-12-02 CATALOGUE目录病历书写规范病历的分类与整理病历的查阅与借阅病历的安全与保密病历的审核与质控病历的电子化管理 01病历书写规范 包括姓名、性别、年龄、民族、职业等。病历的基本内容患者基本信息患者就诊的主要原因和症状。主诉包括生命体征、皮肤、五官、心肺听诊等检查记录。体格检查医生根据病情和检查结果做出的诊断结论。诊断意见医生根据诊断意见为患者制定的治疗方案。治疗方案向患者告知治疗方案并获得其同意的记录。知情同意书 文字清晰、简明扼要地描述病情和诊疗过程。按照规定格式和内容进行书写，不得随意更改。医生应签署姓名和日期，以示负责和保证医疗质量