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福建省工业设计中心

申请表

（工业设计企业）

工业设计企业名称（盖章）:

推荐单位:

填报日期:

年月日

福建省经济贸易委员会印制

填表须知

1、填写本申请表应确保所填资料真实准确。

2、本申请表需电子方式填写。

3、本申请表所有填报项目页面不足时，可另附页面。

4、所填事项中涉及批准、获奖、知识产权等事项，需附相关佐证材料。

企业声明

1、本企业自愿向福建省经济贸易委员会提出福建省工业设计中心认定申请。

2、本企业自愿遵守福建省经济贸易委员会《福建省工业设计中心认定管理暂行办法》及相关文件规定。

.本企业自愿提供福建省工业设计中心审查、管理所需的数据资料，并为其审查工作提供方便。

.本企业所提供的申请表内容和附件材料均属实，若出现问题，愿承担一切责任。

申请企业法人代表（签名）:

申请企业名称及公章:

单位：万元、万美元、个、%

工业设计企业名称

企业地址

场所面积

基本情况

成立时间

注册资本

资产总额

职工人数

所有制性质

信用等级

企业是否属于

□ 上市企业1 高新技术企业

人员构成

管理人员

人员

姓名

职务

联系电话

负责人

联系人

专业人员

工业设计从业人数

其中：本科及以上学历人员数及占比

具有技师（高级技师）职业资格的人员、高级专业技术职务人员数及占比

近两年主要指标

20年

20年

两年总额

经济

指标

公司营业收入

其中：工业设计服务收入及占比

利税总额

利润总额

工业设计成果

工业设计项目完成数

承当服务外包项目数

其中：承担国外项目数

其中：实用新型（申请/授权）

外观设计（申请/授权）

及其他著作权（申请/授权）

单位：万元、%

设计成果获奖情况

获奖名称

获奖作品

获得时间

授奖部门（或机构）

主要设计成果

项目名称

客户企业

完成交付时间

设计成果产业化及效果

主要硬件设施

仪器设备名称

台（套）数

价值

设备完好率

使用情况

主要软件

软件名称

数量（套）

价值

使用情况

备注

工业设计企业情况（三）

企业运营等有关情况

重点介绍企业现在的组织体系、运营模式、产学研合作及专业人员培训等有关情况

今后两年目标与规划情况

重点介绍企业今后两年创新建设、有效投入、设计成果等主要指标，组织体系建设、运营模式创新、人才队伍建设的规划和措施等情况

工业设计团队带头人及主要成员情况

基本情况

姓名

性别

出生年月

国籍

公司职务

联系电话

职称学历

专业职称

学历、学位（毕业院校及专业）

工作经历及成绩

从事工业设计领域的主要工作经历和取得的成绩

注：本表由工业设计团队带头人及2-3位主要成员填写

推荐单位意见

（盖章）

年月

日