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个人欠款补缴（个人补收）申请表
单位名称（盖章）：
单位编号
单位名称
个人编号
姓名
性别
办理业务类型
口新增口统筹范围内转移□统筹范围外转出
口统筹范围外转入口在职转退休口中（终）断口接续
申请补费类型
口个人欠款补缴 □个人补收
各项社会保险补费时间
经办机构初审意见
是否允许补收
是否收取滞纳金
审核人签字
企业养老
年月至年月
基本医疗
年月至年月
大额医疗
年月至年月
公务员补助
年月至年月
工伤保险
年月至年月
生育保险
年月至年月
失业保险
年月至年月
公共业务窗口复审意见：
经办人： 复审人：
年 月 日
备注
注：此表社会保险公共业务窗口、参保单位各一份。
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