混凝土抗渗检测委托协议书.docVIP

广州开发区广州市萝岗区建设工程质量检测

广州开发区

广州市萝岗区

混凝土抗渗检测委托协议书

委托编号：HSW

委托单位

工程代号

工程名称

监督编号

一式三联：白联交检测单位存档；黄联为业务流转单；红联交委托单位留存

一式三联：白联交检测单位存档；黄联为业务流转单；红联交委托单位留存作取报告凭证。

检测性质

□常规见证检验□监督见证检验□监督执法抽检□普通送检

委托日期

样品状态

□正常□异常

保密等级

□一般□特殊

付款方式

□支票□现金□预付扣费

委

托

人

签名

见

证

人

签名

监督单位

□开发区站

□其他______________

电话

电话

监督员

检测费用

样品信息

试样规格

175×185×150(mm)

检测依据

GB/T50082-2009

样品编号

HSY

工程部位

抗渗等级及

强度等级

制作日期

成型砼配合比

(水泥:水:砂:石:混合材料)

样品养护条件

生产流水号

原材料

水泥

生产厂家

及牌号

强度等级

品种

石

品种

最大粒径

砂产地

砂细度模量

外加剂

名称及型号

掺量（%）

掺和料

名称及型号

掺量（%）

备注

受理人

说明：1、委托方确认检测项目、保证所提供样品和资料的真实性，本委托单涂改无效；杆改者需签名确认；

2、见证人确认对有见证送检样品的代表性和取样、送检的真实性负法律责任；

3、本中心保证检测的公正性，对检测数据负责，为委托方提供的样品及其有关资料保密；

4、本中心地址：广州开发区东区骏功路9号邮编：510530

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