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腰椎间盘膨出手术后护理个案.doc

腰椎间盘膨出术后康复护理个案

一、病例资料

患者基本信息：

姓名：张某

性别：男

年龄：45岁

职业：长途货车司机

入院时间：2025年10月15日

手术时间：2025年10月18日

出院时间：2025年10月25日

主诉：

患者因“反复腰痛伴左下肢放射痛3年，加重1周”入院。3年前无明显诱因出现腰部疼痛，伴左下肢麻木、放射痛，疼痛沿左侧臀部、大腿后侧、小腿外侧放射至足背，咳嗽、打喷嚏时疼痛加剧，休息后可缓解。近1周症状明显加重，行走困难，夜间无法平卧入睡。

既往史：

否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史。

否认手术史、外伤史。

否认药物过敏史。

体格检查：

腰椎生理曲度变直，L4-L5棘突间及左侧椎旁压痛明显，左侧直腿抬高试验阳性（30°），加强试验阳性。

左下肢皮肤感觉减退，左足背伸肌力减弱（4级），左膝反射、跟腱反射减弱。

辅助检查：

腰椎MRI：L4-L5椎间盘向左后方膨出，压迫左侧神经根，硬膜囊受压。

腰椎CT：L4-L5椎间盘膨出，左侧侧隐窝狭窄。

手术方式：

在全麻下行“L4-L5椎间盘髓核摘除术+椎管减压术”。手术过程顺利，术中出血约50ml，术后安返病房。

二、术后护理评估

（一）生理功能评估

生命体征：术后24小时内，患者体温波动在36.5℃-37.8℃之间，脉搏70-85次/分，呼吸18-22次/分，血压120-140/80-90mmHg。