患儿术后护理查房.docVIP

小儿先天性心脏病术后护理查房

一、病例汇报

患儿基本信息：患儿，男，3岁，体重12kg，因“发现心脏杂音3年，活动后气促1月”入院。

现病史：患儿于3年前体检时发现心脏杂音，未予特殊处理。1月前出现活动后气促，伴多汗，生长发育较同龄儿迟缓，遂来我院就诊。

既往史：无特殊既往病史，无药物过敏史。

入院诊断：先天性心脏病，室间隔缺损（膜周部，直径8mm），肺动脉高压（中度）。

手术情况：患儿于入院后第5天在全麻体外循环下行室间隔缺损修补术，手术过程顺利，术后安返心脏监护病房（CICU）。

术后第1天病情：患儿神志清楚，精神反应稍差，呼吸机辅助通气（SIMV模式，FiO?40%，PEEP5cmH?O，RR25次/分），气管插管在位，固定良好。心率130次/分，律齐，心音有力，未闻及明显杂音。血压90/55mmHg，SpO?98%。双侧胸廓对称，呼吸动度一致，双肺呼吸音粗，可闻及少许湿啰音。腹软，肝肋下2cm，质软，脾未触及。四肢末梢温暖，毛细血管充盈时间2秒。胃肠减压引流出少量咖啡色液体。

实验室检查：血常规：WBC15.6×10?/L，N78%，Hb110g/L，PLT220×10?/L。生化：K?4.2mmol/L，Na?138mmol/L，Cl?102mmol/L，Glu6.5mmol/L，BUN5.6mmol/L，Cr45μmol/L。心肌酶谱：CK-MB25U/L，cTnI0.8ng/ml。血气分析：pH7.38，PaO?120mmHg，PaCO?38mmHg，BE-1mmol/L。

护理诊断：

气体交换受损与手术创伤、肺功能不全有关。

心输出量减少与心脏手术、心肌收缩力减弱有关。

体液过多与术后液体潴留、心功能不全有关。

营养失调：低于机体需要量与摄入不足、消耗增加有关。

有感染的危险与手术创伤、机体抵抗力下降有关。

焦虑（家长）与担心患儿病情及预后有关。

护理措施：

密切监测生命体征，每15-30分钟记录一次，包括心率、心律、血压、呼吸、SpO?、体温等。

保持呼吸道通畅，定时翻身、拍背、吸痰，观察痰液的颜色、性质和量。

严格控制液体入量，根据中心静脉压（CVP）和尿量调整输液速度，维持CVP在8-12cmH?O。

遵医嘱给予强心、利尿、扩血管药物，观察药物疗效及不良反应。

给予营养支持，术后早期通过静脉营养补充能量，待胃肠功能恢复后逐渐过渡到肠内营养。

做好基础护理，保持皮肤清洁干燥，预防压疮和感染。

加强与家长的沟通，及时告知患儿病情变化，缓解家长焦虑情绪。

二、护理评估

（一）呼吸系统评估

呼吸功能：患儿呼吸机辅助通气，呼吸频率25次/分，节律规则，无呼吸困难表现。双肺呼吸音粗，可闻及少许湿啰音，提示存在轻度肺水肿。

氧合情况：SpO?98%，血气分析PaO?120mmHg，氧合良好。

气道管理：气管插管在位，固定良好，气囊压力适中（25-30cmH?O）。吸痰时能吸出少量白色黏痰，痰液稀薄，易吸出。

（二）循环系统评估

心率和心律：心率130次/分，律齐，心音有力，未闻及明显杂音，提示心脏功能良好。

血压：血压90/55mmHg，在正常范围内，波动较小，说明循环稳定。

组织灌注：四肢末梢温暖，毛细血管充盈时间2秒，尿量约1.5ml/kg/h，提示组织灌注良好。

中心静脉压（CVP）：CVP10cmH?O，在正常范围内，说明血容量充足。

（三）消化系统评估

胃肠功能：胃肠减压引流出少量咖啡色液体，提示可能存在应激性溃疡。腹软，无腹胀，肠鸣音减弱（2次/分），说明胃肠功能尚未完全恢复。

营养状况：患儿术后第1天，尚未开始肠内营养，主要通过静脉营养补充能量。

（四）神经系统评估

意识状态：患儿神志清楚，精神反应稍差，能对疼痛刺激做出反应。

瞳孔：双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。

运动功能：四肢活动自如，肌力正常。

（五）疼痛评估

患儿术后第1天，可能存在切口疼痛，但由于患儿年龄较小，无法准确表达疼痛程度。通过观察患儿的面部表情、肢体活动、哭闹情况等，评估患儿疼痛程度为轻度疼痛（FLACC评分3分）。

（六）心理社会评估

患儿心理状态：患儿神志清楚，但由于环境陌生、身体不适等原因，表现出恐惧、焦虑情绪，容易哭闹。

家长心理状态：家长对患儿病情及预后存在担忧，表现出焦虑、紧张情绪，希望了解更多关于患儿护理和康复的知识。

三、护理问题分析与措施调整

（一）气体交换受损

问题分析：患儿术后出现轻度肺水肿，导致气体交换受损。主要原因包括手术创伤、体外循环对肺组织的损伤、液体潴留等。

护理措施调整：

继续保持呼吸道通畅，定时翻身、拍背、吸痰，每2小时一次。

遵医嘱给予利尿剂（呋塞米），减轻肺水肿。

调整呼吸机参数，适当增加PEEP（至6cmH?O），改善氧合