心胀的日常护理个案.docVIP

慢性心力衰竭合并高血压患者的日常护理个案

一、病例介绍

患者张某，男性，68岁，退休教师，因“反复胸闷、气促5年，加重伴双下肢水肿1周”入院。患者既往有高血压病史20年，最高血压达180/110mmHg，长期服用硝苯地平控释片治疗，但血压控制不佳。5年前诊断为“慢性心力衰竭（NYHA心功能Ⅲ级）”，长期服用呋塞米、螺内酯、美托洛尔等药物。患者有吸烟史40年，每日20支，已戒烟5年；饮酒史30年，每日饮白酒约100ml，已戒酒3年。否认糖尿病、冠心病等其他慢性病史。

入院时查体：T36.5℃，P92次/分，R22次/分，BP160/95mmHg。神志清楚，精神差，端坐呼吸，口唇发绀，颈静脉怒张，双肺呼吸音粗，可闻及散在湿啰音，心率92次/分，律齐，心尖部可闻及2/6级收缩期杂音。腹软，肝肋下3cm，质软，有压痛，移动性浊音阴性。双下肢中度凹陷性水肿。辅助检查：血常规示白细胞计数10.2×10?/L，中性粒细胞比例75%；血生化示肌酐135μmol/L，尿素氮8.5mmol/L，血钾4.2mmol/L，钠138mmol/L，氯102mmol/L；BNP1200pg/ml；心电图示窦性心律，左心室肥厚伴劳损；心脏彩超示左心室舒张末期内径65mm，左心室射血分数（LVEF）35%，全心扩大，室壁运动减弱。

入院诊断：1.慢性心力衰竭急性加重（NYHA心功能Ⅳ级）；2.高血压病3级（很高危）；3.肺部感染。

二、护理评估

（一）生理评估

心血管系统：患者存在胸闷、气促等症状，活动耐力明显下降，日常活动如穿衣、洗漱即感呼吸困难。血压控制不佳，心率偏快，心功能严重受损。

呼吸系统：呼吸困难明显，端坐呼吸，双肺可闻及湿啰音，提示存在肺部感染和肺水肿。

泌尿系统：双下肢水肿，尿量减少，提示肾功能可能受到影响。

消化系统：肝大、压痛，可能与右心衰竭导致的肝淤血有关。

（二）心理社会评估

患者因病情反复、治疗效果不佳而产生焦虑、抑郁情绪，担心疾病预后及给家庭带来负担。患者家属对疾病的认知不足，缺乏有效的护理知识和技能。

（三）生活习惯评估

患者有长期吸烟、饮酒史，虽已戒除，但对心血管系统造成的损害仍持续存在。饮食偏咸，缺乏运动，体重超标。

三、护理问题

气体交换受损：与肺部感染、肺水肿及心功能不全有关。

体液过多：与右心衰竭导致的体循环淤血有关。

活动无耐力：与心功能不全、氧供不足有关。

焦虑：与病情反复、担心预后有关。

知识缺乏：与对疾病的认知不足、缺乏自我护理知识有关。

四、护理目标

患者呼吸困难缓解，肺部湿啰音减少或消失，血氧饱和度维持在95%以上。

患者水肿减轻或消退，尿量增加，体重稳定。

患者活动耐力逐渐提高，能够完成日常生活活动。

患者焦虑情绪减轻，能够积极配合治疗和护理。

患者及家属掌握疾病相关知识和自我护理技能。

五、护理措施

（一）病情观察

密切监测患者的生命体征，包括体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度等，每1-2小时记录一次。

观察患者的意识状态、面色、皮肤温度及湿度，有无发绀、水肿等情况。

准确记录出入量，包括饮水量、输液量、尿量、呕吐物量等，保持出入量平衡。

监测实验室检查结果，如血常规、血生化、BNP等，及时发现异常并报告医生。

（二）休息与活动指导

急性期患者应绝对卧床休息，取半卧位或端坐位，以减轻呼吸困难。

病情稳定后，逐渐增加活动量，从床上活动开始，如翻身、坐起，逐渐过渡到床边活动、室内行走，最后到室外活动。活动量以患者不感到疲劳为宜，避免过度劳累。

指导患者进行呼吸功能锻炼，如腹式呼吸、缩唇呼吸等，以改善呼吸功能。

（三）饮食护理

给予低盐、低脂、易消化的饮食，每日食盐摄入量控制在2g以下。

限制液体摄入量，每日饮水量根据尿量和水肿情况调整，一般控制在1500ml以内。

增加蛋白质、维生素和膳食纤维的摄入，如瘦肉、鱼类、蛋类、新鲜蔬菜和水果等，以增强机体抵抗力。

避免食用辛辣、刺激性食物，戒烟戒酒。

（四）用药护理

利尿剂：遵医嘱给予呋塞米、螺内酯等利尿剂，观察药物的疗效和不良反应。如呋塞米可能导致低钾血症，应定期监测血钾，必要时补充钾剂。螺内酯可能引起高钾血症，应注意监测血钾浓度。

血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）：如依那普利、缬沙坦等，可改善心室重构，降低血压。用药期间注意监测血压、肾功能和血钾，避免低血压和肾功能损害。

β受体阻滞剂：如美托洛尔，可减慢心率，降低心肌耗氧量，改善心功能。从小剂量开始，逐渐增加剂量，注意观察心率、血压变化，避免心动过缓和低血压。

正性肌力药物：如地高辛，可增强心肌收缩力，减慢心率。用药期间注意监测心率、心律，避免洋地黄中毒。

抗生素：遵医嘱给予抗生素治疗肺部感染，注意观察药物的疗效和不良反应。

（五）心理护理

关心、安慰患者，鼓