乳腺癌术后主要护理个案.docVIP

乳腺癌改良根治术后护理个案报告

一、病例资料

患者女性，45岁，因“发现左乳无痛性肿块2个月”入院。患者2个月前无意间发现左乳外上象限有一约2cm×1.5cm大小的肿块，质地较硬，边界不清，活动度差，无明显疼痛及乳头溢液。遂至当地医院就诊，行乳腺超声检查提示左乳实性占位，BI-RADS分级4C类，考虑恶性肿瘤可能性大。为进一步诊治，患者转诊至我院。入院后完善相关检查，乳腺钼靶检查显示左乳外上象限高密度肿块影，伴毛刺征及局部皮肤增厚，左侧腋窝可见多发肿大淋巴结。乳腺磁共振成像（MRI）检查提示左乳外上象限肿块，大小约2.2cm×1.8cm×1.5cm，增强扫描呈不均匀强化，符合乳腺癌表现，左侧腋窝淋巴结转移可能性大。患者无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无药物过敏史，无家族遗传病史。

二、治疗经过

患者入院后，经科室讨论，结合患者病情及各项检查结果，制定了乳腺癌改良根治术的治疗方案。术前完善血常规、凝血功能、肝肾功能、心电图、胸片等检查，排除手术禁忌证。于入院后第5天在全身麻醉下行左乳癌改良根治术，手术过程顺利，术中完整切除肿瘤组织及周围部分正常乳腺组织，并清扫左侧腋窝淋巴结。术后病理检查结果显示：左乳浸润性导管癌，组织学分级Ⅱ级，肿瘤大小2.0cm×1.8cm×1.5cm，左侧腋窝淋巴结可见癌转移（3/15），免疫组化结果：ER（+，约80%）、PR（+，约70%）、HER-2（2+）、Ki-67（约30%）。术后患者转入病房，给予心电监护、吸氧、补液、抗感染、止血等对症支持治疗。

三、术后护理措施

（一）病情观察

术后密切观察患者生命体征变化，包括体温、脉搏、呼吸、血压等，每30分钟测量1次，连续测量6小时，待生命体征平稳后改为每2小时测量1次。同时观察患者意识状态、面色、口唇颜色等，判断患者有无缺氧、休克等情况。观察手术切口敷料有无渗血、渗液，若敷料渗湿应及时更换，保持切口敷料清洁干燥。观察引流管情况，包括引流液的颜色、性质、量等，准确记录引流液量，若引流液量突然增多或颜色异常，应及时报告医生处理。

（二）体位护理

术后患者返回病房后，去枕平卧6小时，头偏向一侧，防止呕吐物误吸引起窒息。6小时后可改为半卧位，抬高床头30°~45°，有利于呼吸和引流，减轻切口张力，缓解疼痛。术后第1天可协助患者在床上进行适当活动，如翻身、四肢屈伸等，促进血液循环，防止血栓形成。术后第2天可根据患者病情，协助患者下床活动，逐渐增加活动量，但应避免剧烈运动和过度劳累。

（三）饮食护理

术后6小时内禁食禁水，6小时后可给予少量温开水，若无不适，可逐渐给予流质饮食，如米汤、菜汤等。术后第1天可给予半流质饮食，如米粥、面条等。术后第2天可根据患者病情，逐渐过渡到普通饮食。饮食应以高蛋白、高热量、高维生素、易消化的食物为主，如鸡蛋、牛奶、瘦肉、新鲜蔬菜和水果等，以补充身体所需营养，促进切口愈合和身体恢复。避免食用辛辣、刺激性食物，如辣椒、花椒等，避免食用油腻、生冷食物，如油炸食品、冰淇淋等，以免引起胃肠道不适。

（四）切口护理

保持手术切口敷料清洁干燥，避免切口感染。术后第1天更换切口敷料，观察切口愈合情况，若切口有红肿、渗液等感染迹象，应及时报告医生处理。术后遵医嘱给予抗生素预防感染，注意观察患者有无药物不良反应。指导患者避免剧烈咳嗽、打喷嚏等，防止切口裂开。

（五）引流管护理

术后患者留置胸腔闭式引流管和腋窝引流管，应妥善固定引流管，防止引流管扭曲、受压、脱落。保持引流管通畅，避免引流管堵塞，若引流管堵塞，可轻轻挤压引流管或用生理盐水冲洗引流管。观察引流液的颜色、性质、量等，准确记录引流液量，若引流液量突然增多或颜色异常，应及时报告医生处理。术后48~72小时，若引流液量逐渐减少，颜色变淡，可考虑拔除引流管。拔除引流管后，应观察切口有无渗液、皮下气肿等情况。

（六）疼痛护理

术后疼痛是患者常见的症状之一，应根据患者疼痛程度，采取相应的疼痛护理措施。评估患者疼痛程度，可采用数字评分法（NRS）评估患者疼痛程度，0分为无痛，10分为剧痛。若患者疼痛程度较轻（NRS评分≤3分），可通过分散患者注意力、听音乐、聊天等方式缓解疼痛。若患者疼痛程度较重（NRS评分≥4分），应遵医嘱给予止痛药物，如吗啡、哌替啶等，注意观察患者有无药物不良反应，如恶心、呕吐、呼吸抑制等。

（七）心理护理

乳腺癌患者术后常因身体形象改变、担心疾病预后等原因出现焦虑、抑郁等心理问题。护理人员应关心、安慰患者，鼓励患者表达内心感受，耐心倾听患者的诉求，给予患者心理支持和安慰。向患者讲解乳腺癌的治疗方法和预后情况，让患者了解疾病的相关知识，增强患者战胜疾病的信心。鼓励患者家属多陪伴、关心患者，给予患者情感上的支持和安慰。

（八）并发症护理

出血：术后密切观察患者生命体征变化，观察手术切