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给药错误及防范措施

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.在实习或以前的工作过程中您是否经历过给药错

误？

.事情是怎样发生的？

.您的感受如何？

.您觉得应如何避免发生这样的错误？

思考

内容

给药错误及影响

给药错误案例分析

给药错误的防范

小结

3

触目惊心、惨痛案例

n将“氯化钾”当作“氯化钙”给病人静脉推注致患者死亡

n错将酒精当成麻醉药，做包皮手术时注进男孩的阴茎

n将硫酸阿托品当作地塞米松给病人静脉推注，造成严重后果

n错将“杜冷丁100毫克”看成10毫克，给婴儿肌肉注射，结果婴儿因用药过量中毒死亡

n将去甲肾上腺素加NS注入胃管的错注入静脉输液，致患者出现高血压危象

n将石蜡油注入胃管的错误注入静脉输液管

n将脑室引流管错当输血管输入血液

n将床头柜上已使用过的葡萄糖瓶灌装的自来水静脉输液给患者

┅┅

未严格执行查对制度！！

序号

事件

例数

1

病人自杀

464

2

手术部位错误

455

3

手术或手术后并发症

444

4

给药错误

358

5

由于治疗延误导致死亡

269

6

病人跌倒致伤

189

7

病人约束中发生死亡

138

8

病人被强暴

121

9

输血问题

94

10

失火

65

11

麻醉问题

58

美国医院联合评审委员会(J