对口支援报名表及汇总表.docVIP

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附件4

2024年全省医疗卫生对口支援报名表（样表）

姓名

出生年月

照片

民族

参工时间

学历（学位）

手机号码

毕业院校及专业

现从事专业

工作单位

名称

（规范全称）

工作单位等级（如三甲…）

工作单位

联系人

工作单位联系人手机号码

受援机构名称（规范全称）

受援地区

类别（脱贫地区/省内重点帮扶县/民族地区/革命老区/其他地区）

受援机构联系人

受援机构联系人手机号码

个

人

简

历

支援机构

意见

年月日（盖章）

同级卫生健康

行政部门意见

年月日（盖章）

报名人签名：报名时间：

附件6

2024年全省脱贫地区以外地区医疗卫生对口支援人员汇总表

填报单位（盖章）： 填报人： 联系电话： 填报时间：年月日

人员序号

支援机构信息

支援人员信息

受援机构信息

支援市(层级)

所属县（市、区）

机构名称

机构类别

等级

联系人

联系人手机号码

支援人员姓名

性别

年龄

民族

政治面貌

学历

参工时间

科室

职务

职称

从事专业

身份证号

手机号码

受援市（州）

受援县（市、区）

机构名称

机构类别

等级

联系人

联系人手机号码

注：机构类别填写医疗、中医、妇幼、疾控、监督、卫生院。

备注：此表人员为按附件3结对关系选派及市（州）卫生健康委和国家委在川医疗卫生机构、委（局）直属医疗卫生机构聚焦基层和艰苦边远地区自行安排人员，支援时间为2年，应于2023年1月4日前到岗工作，2024年12月31日前进行期满考核。

其间，中级职称人员每年驻点工作不少于6个月（原则上一次性完成），2年内累计驻点时间不少于1年。副高及以上职称人员每年驻点工作不少于1个半月（原则上一次性完成），两年内累计驻点时间不少于3个月。