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广西壮族自治区家庭经济困难学生认定申请表

学校名称河池市卫生学校年级2023级专业班级2023级护理3班

学生基本情况

姓名

张三

性别

男

民族

壮族

出生年月

2005年10月

身份证号

学号

（填写学号即可）

院系

不需要填写，留空

专业

护理

家庭情况

家庭

人口数

4（记得加上自己）

家庭成员在学人数

2（可填兄弟姐妹）

赡养人数

0（请注意是赡养，可填爷爷奶奶，不要把兄弟姐妹算进去）

家庭成员失业人数

0

家庭情况（如实在相应类型□中打“√”）（如实勾选）

￡脱贫家庭学生（脱贫年度：￡2014年/2015年￡2016年及以后）

￡监测对象家庭学生（￡脱贫不稳定家庭学生￡边缘易致贫家庭学生￡突发严重困难家庭学生）

￡最低生活保障家庭学生（￡城市￡农村）￡特困救助供养学生(￡城市￡农村）

￡家庭经济困难残疾学生￡家庭经济困难残疾人子女￡孤儿￡事实无人抚养儿童

￡烈士子女￡建档困难职工家庭学生

￡低收入对象（￡低保边缘家庭学生￡支出型困难家庭学生）

￡其他家庭经济困难学生（如选“其他”需写明具体事项）

家庭信息

户籍性质

￡城镇

￡农村

户籍

所在地

广西省河池市都安县

家长姓名

及联系电话

家庭居住房产（住房）情况

￡商品房￡单位福利住房

￡自建房￡租房、无房￡其他（如实勾选）

家中

汽车情况

￡自用￡经营用￡无汽车（如实勾选）

家庭现居地址

省（自治区）市县（市、区）镇（街道）村（居委）（门牌号）

（可以填写身份证上的地址，注意写到门牌号）

家庭成员情况

姓名

年龄

与学生关系

工作（学习）单位

职业

年收入（元）

健康状况（勾选）

健康

残疾

患重大

疾病

张大

父子

XX建筑公司

工人

√

李二二

母子

广西南宁市隆安县xx乡xx村xx号

农民

√

张五

兄弟

xx小学

学生

√

家庭年收入元（记得加上自己，家中四口人的年收入）

人均年收入=家庭年收入÷家庭人口数=元（用年收入32000/需加上自己共4人=8000元）

影响家庭经济

状况有关信息

1.家庭经济主要收入来源情况（如实在相应类型□中打“√”）（根据家庭实际情况勾选）

￡机关事业单位公职人员￡单位公司合同制职工￡私营业主□个体工商户□务工□务农

￡其他收入（简要说明）；□无固定收入□无收入

2.学生父母丧失劳动能力或劳动能力弱人；需赡养丧失劳动能力的共同生活家庭成员人（其中长期患病或残疾人）。（根据家庭实际情况填写）

3.如有以下情形，请如实勾选并简要描述：

（1）突发事件：￡家庭遭受疫情□家庭遭受自然灾害□家庭遭受突发意外事件□家庭欠债具体时间、内容及涉及金额等情况：如实填写，没有就可填无。

（2）其他情况：如实填写，没有就可填无。

申请人承诺签章

学生本人已满16周岁，只需本人签名；学生本人未满16周岁，需由学生家长或监护人签名。

本人承诺以上所填资料真实、准确，并同意授权相关部门通过信息核对，对所填资料进行查询、核对。

如虚报资料，本人愿意承担相关责任。

手写签名：张三

2023年9月20日

本人是张三学生的（□父亲□母亲□监护人），以上所填资料真实、准确，同意授权相关部门通过信息核对，对所填资料进行查询、核对。（记得勾选）

如虚报资料，本人愿意承担相关责任。

学生家长或监护人手写签名：张大

2023年9月20日

认定推荐类型

经评议小组民主评议，认为该生（￡符合□不符合）家庭经济困难学生认定条件，推荐认定困难类型为：□特别困难￡比较困难￡一般困难￡不困难

评议小组组长签字：班主任签名