对口支援传帮带工作量表.docxVIP

附表一

受援机构基本情况

序号

项目

内容

1

机构名称（第一机构名称）

2

机构等级

3

编制床位（张）

4

开放床位（张）

5

上年度业务总收入（万元）

6

上年度门诊人次

7

上年度住院人次

8

上年度手术台次

9

上年度末在岗卫技人员数（人）

其中：

临床医生（人）

其中：

执业医师（人）

执业助理医师（人）

护理人员（人）

其中：

注册护士（人）

药学人员（人）

其中：

执业药师（士）（人）

医技人员（人）

其中：

取得大型医用设备上岗证（人）

其中：

高级职称（人）

中级职称（人）

初级职称（人）

无职称（人）

其中：

本科及以上学历（人）

本科及以上学历（人）

本科及以上学历（人）

10

已经开设诊疗科目（二级科目）（个）

附表二

受援人员综合评价表

姓名

性别

出生年月

民族

政治

面貌

籍贯

工作单位

部门

参加工作时间

学历

职称

所学专业

拟学专业

导师

姓名

工作

单位

教育经历

工作经历

学习目标

师带徒计划

签名盖章

受援人员：日期：

受援机构：日期：

支援人员:日期：

附表三

支援人员考核鉴定表

姓名

性别

出生年月

学历

毕业院校

现从事

专业

专业技术职务

聘任时间

派出单位

所在科室

接受单位

担任职务

支援时间

年月日至年月日

实际驻点工作时间

（工作日）

期间请假或其他原因离开驻地时间

（工作日）

自

我

鉴

定

开展“传帮带”主要工作：

自

我

鉴

定

传帮带”取得成效（主要说明帮助基层开展新技术新业务新项目、帮带对象素质能力提升学历提升情况等）：

管理帮扶情况及效果（帮助建立或完善规章制度、流程规范等情况）:

受援

机构

意见

受援机构意见（须注明情况是否属实，有无其它特别说明情况，累积事假天，累积矿工天）。

单位：（公章）

年月日

考

核

组

评分

考核得分：分：

考核等级建议（注明优秀/合格/不合格）：

盖章（行政部门代章）

年月日

省城

乡医

疗卫

生对

口支

援管

理办

公室

考核

结论

考核结论（注明优秀/合格/不合格）

盖章

年月日

附表四

受援人员考核鉴定表

姓名

性别

出生年月

学历

毕业院校

现从事

专业

专业技术职务

聘任时间

单位

所在科室

带教老师

受援时间

年月日至年月日

自

我

鉴

定

出勤天数

事假/病假/旷工天数

进修天数

外出培训天数

主要业务工作完成情况：

所学知识与技能：

自我评价（通过“传帮带”取得的进步）：

支

援

人

员

评

价

意

见

综合评价（学习态度、履职尽责、医德医风、学习效果、目前能力等方面）：

需进一步加强培养的建议（知识、技能、态度等方面）：

考核组

评分

考核得分：分

考核等级建议（注明（注明优秀/合格/不合格）：

盖章（行政部门代章）

年月日

附表五

学术讲座及业务培训工作量表

序号

时间

地点

讲授题目（主题）

参与培训人员

学时数

说明：（1）本量表由支援人员填写；（2）驻点期间，中级及以下支援人员每月（副高及以上支援人员每周）开展不少于2学时（45分钟为1学时）学术讲座及业务培训；（3）完成任务后5个工作日内通过信息平台上传；（4）每个主题（含其他培训）填报一栏。

附表六

教学查房工作量表

序号

时间

地点（病区）

患者信息（病案号）

主要诊断

指导人数

说明：（1）本量表由支援人员填写；（2）驻点期间，中级及以下支援人员每月（副高及以上支援人员每周）开展不少于1次的教学查房；（3）医技、麻醉及药学等专业可参与临床教学查房或开临床沟通会替代；驻点期间，中心卫生院若无住院病人，以开展病案分析讲解替代，中级及以下支援人员每月不少于1次，副高及以上支援人员每周不少于1次。（4）完成任务后5个工作日内通过信息平台上传；（5）每次查房填报一栏。

附表七

手术或操作示教工作量表

序号

时间

科室（专业）

手术（操作）

名称

病案号/流水号

指导人数

说明：（1）本量表由支援人员填写；（2）驻点期间，手术科室支援人员每周开展教学手术（操作）或教学手术（操作）讲解（点评）不少于1次。非手术临床科室、护