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泌尿系结核（肾结核）

一、概述：

泌尿系T.B是全身T.B的一部分（继发病变）：

原发灶（P.T.B）→血行感染→肾→全尿路、男性生殖系T.B→晚期病变：膀胱挛缩，对称肾积水：肾积脓等

临床上约有1~4%P.T.B合并肾T.B；但泌尿、生殖系病变与原发灶不呈比例；

常表现为全尿路T.B，就泌尿系而言，肾为原发灶；

肾下T.B常合并男性生殖系T.B（同时存在）；

多发于20~40岁青壮年，男女，单侧性多见（约90%）；

临床上早期易忽视，诊断困难，而发展达晚期，诊断困难，预后不佳。

二、病理：

肾结核多经血性感染，最初是双肾同时受累。经历从病理阶段到临床阶段的发展演变过程，最终可导致全尿路和生殖系结核，引起严重肾脏损害和复杂晚期病变。

决定因素：病人的免疫力和敏感性。

（一）肾T.B的发生发展过程：

病理阶段：（双侧性）

原发灶（P.T.B）→血行→肾（双侧）→肾皮质粟粒结节→机体健康→病变愈合→无症状，尿检可（+），尸解确诊！

临床阶段：（单侧性）

机体抵抗力↓→皮质结节增大或融合→肾小管、肾乳头→肾盏、肾盂→结核性肾盂肾炎→出现症状→全尿路，生殖系T.B，晚期病变

从病理型至临床型，历时较长，一般为数年，此时原发灶多已愈合，同时查见活动原发灶不多见。

（二）肾脏病理：

早期为结核结节，分布广→扩大、融合、中心坏死、干酪样病变、溃疡→全肾组织、输尿管受累。

病理发展过程中，修复和破坏同时存在，主要取决于病人免疫力强弱和敏感性高低；

临床病理形式：①纤维硬化型

②干酪空洞型

③钙化型

（三）输尿管病理：

主要为粘膜结节及溃疡病变；

病变修复、管壁纤维化→增粗、变厚、管腔呈节段性狭窄或完全阻塞→肾积水或积脓、肾破坏加重；

“肾自截”：少数病人管腔闭塞，全肾广泛钙化，混有干酪物质，菌尿不能流入膀胱，膀胱继发病变反见好转和愈合，症状消失。但肾内病灶仍潜在，不能忽视！

（四）膀胱病理：

初始为患侧管口附近粘膜充血、水肿、结节形成→溃疡、肉芽肿、纤维化；

病理浸入肌层，引发严重纤维增生及瘢痕收缩→膀胱挛缩→小膀胱；

对侧肾积水成因：

○1膀胱挛缩致输尿管口狭窄；

○2病变破坏管口括约肌活瓣作用，形成返流；

膀胱挛缩和对侧肾积水是肾结核晚期并发症；三、临床表现特点：临床表现与病理发展有关

（一）多见于20~40岁青壮年，男女。

（二）早期（包括病理型）常无明显症状，肾造影也无异常，唯一重要的阳性发现是尿内有少量红细胞和脓细胞；

（三）主要和典型表现：突出症状为慢性膀胱炎表现，并常常成为首发症状和唯一症状：

结核性膀胱的特点：○1起病缓慢，持续存在，逐日加重；

○2病程迂延日久，持续不愈，一般抗菌药

物治疗无效

○3尿检：血尿，脓尿明显。普通培养无化

脓菌生长。

血尿多为终末性，严重脓尿是“洗米水”样、含干酪样物。

（四）其它表现：

全身中毒症状常不明显，多在晚期病人或合并肾外核时出现

可有或无腰痛和肿块；

多数并有男生殖系T.B病变表现四、诊断：

（一）分析病史及临床表现

一般凡无明显原因的慢性膀胱炎，且长期存在，逐渐加重者，应考虑肾T.B的可能。

有慢性膀胱刺激症状，抗菌药物治疗无明显疗效；

尿呈酸性，有脓细胞，普通培养（-）；

有肾外原发灶，尿液出现少量蛋白、红细胞；

附睾、精索或前列腺有硬结，阴囊有慢性窦道者。

（二）辅助检查方法：

尿内直接查结核杆菌（确诊！）

○124h尿沉渣查抗酸杆菌：连续三次，必要时复查。阳性率低，

注意假阳性结果。

○2结核菌培养和动物接种。准确可靠，阳性率高，但时间长，

需特殊设备。

膀胱镜检查：

a.确定慢性膀胱炎的存在和性质；b.如容量50ml或急性期不宜检查。

3.X线检查：为最主要的确诊依据。

○1I.V.P（IVU）

a.分肾功能

○2逆行肾盂造影

→

b.病变程度

○3肾穿刺造影

c.病变范围

4.其它检查：肾图、超声、CT等；（了解肾功、梗阻、积水有无等）

（三）延误诊断的常见情况：

满足于膀胱炎诊断，长期使用抗菌药，未追查原因；

诊为膀胱T.B，而忽视了主要的肾T.B病变；

发现男生殖系T.B，忽视了与肾T.B的密切关系；

在依据不足时，诊为泌尿系T.B而长期使用抗痨药物（随诊、复查）

五、治疗：

肾T.B是全身T.B的局部表现，因此，既要重视全身治疗和抗痨药物治疗，也要重视局部治疗。

（一）基本原则（治疗方案）：

全身治疗+药物治疗

全身治疗+药物治疗+病肾手术治疗

全身治疗+药物治疗+病肾、并发症治疗。

（二）抗结核药物治疗：

单纯药物治疗指征：

○1早期T.B，病变局限；

○2并有活动性肾外T.B等手术禁忌症；

○3双肾T.B，破坏严重或病变相似。2.应用药物的注意点：

○1