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第九章 泌尿系统疾病

一、教学大纲要求

1、肾小球肾炎：熟悉发病机理，掌握肾小球肾炎的基本病理变化，掌握各型肾小球肾炎的病理变化及临床病理联系。

2、肾盂肾炎：熟悉病因、发病机理，掌握其病理变化和临床病理联系。

3、肾细胞癌：掌握病理变化及转移途径。

4、肾母细胞瘤：了解好发年龄及部位，掌握病理变化，熟悉临床病理联系及扩散。

5、膀胱癌：了解病因，掌握移行细胞癌的形态特点。

二、理论内容提要

（一）肾小球肾炎

1、病因和发病机制 大多数肾小球肾炎由免疫因素引起，主要机制为抗原抗体反应引起的变态反应。

引起肾小球肾炎的抗原：内源性抗原，外源性抗原。

抗原抗体复合物主要通过两种方式引起肾炎：原位免疫复合物形成；循环免疫复合物沉积

引起肾小球肾炎的介质：细胞和大分子可溶性生物性物质、补体、单核细胞、巨噬细胞、血小板、肾小球内固有的细胞（上皮细胞、系膜细胞、内皮细胞）、纤维素及其产物等。介质的来源：可来自血浆或细胞。介质的作用：参与肾小球的损伤过程。

2、基本病理变化

肾小球细胞增多，包括肾小球系膜细胞、内皮细胞、上皮细胞增生和嗜中性粒细胞、单核细胞、淋巴细胞浸润

基底膜增厚，包括基底膜本身的增厚，也可由内皮下、上皮下或基底

膜本身的蛋白性物质的沉积引起。

炎性渗出和坏死，肾小球内出现中性粒细胞等炎细胞和纤维素渗出，血管壁可发生纤维素样坏死等。

玻璃样变和硬化，肾小球内出现均质的嗜酸性物质堆积，严重时可导致毛细血管袢塌陷，管腔闭塞，发生硬化。

肾小管和间质的改变，肾小管上皮细胞可发生变性，管腔内形成管

型，

肾间质充血、水肿等。

3、临床表现

急性肾炎综合症——起病急，明显的血尿，轻～中度蛋白尿和水肿，高血压，重症可有氮质血症或肾功能不全。

快速进行性肾炎综合征——在出现血尿和蛋白尿等尿改变后，迅速出现少尿或无尿，伴氮质血症，引起急性肾功能衰竭。

肾病综合症——○1大量蛋白尿，≥3.5g/每天；○2全身性水肿；○3低蛋白血症，每升血浆白蛋白含量﹤30g；○4高脂血症和脂尿。

无症状性血尿或蛋白尿——持续或复发性肉眼血尿或镜下血尿，可伴有轻度蛋白尿。

慢性肾炎综合征——缓慢发生的肾衰竭，为各型肾炎终末阶段，主要表现为多尿、夜尿、低比重尿，高血压，贫血，氮质血症和尿毒症。

注意氮质血症和尿毒症的定义及区别。

4、肾小球肾炎的病理类型：

○1急性弥漫性增生性肾小球肾炎

○2快速进行性（新月体性）肾小球肾炎○3膜性肾小球肾炎（膜性肾病）

○4轻微病变型肾小球肾炎（脂性肾病）

○5局灶性节段性肾小球硬化

○6膜性增生性肾小球肾炎

○7系膜增生性肾小球肾炎

○8IgA肾病

○9慢性肾小球肾炎

较为常见的原发性肾小球肾炎是○1○2○3○4○6○7○9，与肾病综合征相关的类型是○3○4○6○7。

5、原发性肾小球肾炎的分类：按病变范围分：

弥漫性——指绝大多数（超过50%）肾小球受累；局灶性——指病变仅累及少数（50%以下）肾小球；

球性——指病变仅累及整个肾小球；节段性——指肾小球的部分小叶或毛细血管袢受累。

6、各型肾小球肾炎病变特点及临床病理联系

（1）急性弥漫增生性肾小球肾炎（acute diffuse proliferativeglomerulonephritis，毛细血管内增生性肾小球肾炎）

○1病变特点：肾小球内细胞增生、浸润，肾小球体积增大。

光镜：肾小球内细胞数量增多，肾小球体积增大，球囊腔狭窄。增生的细胞为毛细血管丛的系膜细胞、内皮细胞，伴中性粒细胞浸润。肾小管上皮细胞出现变性，肾小管腔可见各种管型（蛋白管型、红细胞管型、颗粒管型等）。

电镜：电子密度高的沉积物呈驼峰样，沉积于脏层上皮细胞和基底膜之间。

免疫荧光：颗粒状荧光分布于基膜也可位于内皮细胞下或基膜内和系膜

区。

肉眼观：双肾轻-中度肿大，包膜紧张，充血或点状出血，称“大红肾”、

或“蚤咬肾”，其形态和形成机理。

○2临床病理联系：多见儿童，急性肾炎综合征

○3结局：预后较好

（2）快速进行性肾小球肾炎，（rapidlyprogressiveglomerulonephritis，RPGN，新月体性肾小球肾炎或毛细血管外增生性肾小球肾炎）

○1病变特点：肾小球内大量新月体（crescent）形成。

光镜：新月体成分：主要由增生的壁层上皮细胞和渗出的单核细胞构成，在球囊壁层呈新月状或环状分布。早期新月体以细胞成分为主，为细胞性新月

体，以后纤维成分增多，形成纤维-细胞性新月体，最终新月体纤维化，成为纤维性新月体。肾小管上皮细胞出现变性，肾小管上皮细胞内因蛋白的吸收而出现细胞内玻璃样变，晚期上皮细胞萎缩、消失。肾间质水肿，炎细胞浸润。