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顶管工作井报验申请表
工程名称：十五里河综合治理工程（徽州大道至巢湖河口段）施工第3标段 编号：
致：合肥工大建设监理有限责任公司 （监理单位）
我单位已按要求完成了 截污管道工程顶管 工作井基坑开挖 工作，现报上该工程报验申请单，请予以审查和验收。
附件：
1、基坑开挖检验批质量验收记录表
2、隐蔽工程检查验收记录
~
承包单位（章）：
项目经理：日 期：
审查意见：
|
监理单位：总/专业监理工程师：
日 期：
基坑开挖检验批质量验收记录表
编号:
单位（子单位）工程名称分部（子分部）工程名称
@
十五里河综合治理工程（徽州大道至巢湖河口段）施工第3标段截污管道工程 验收部位
施工单位
分包单位
施工执行标准名称及编号
湖南中格建设集团有限公司
/
GB50268-2008
项目经理
分包项目经理
[
胥建平
/
施工质量验收规范的规定
， 监理(建设)单
主 1 基底、地基
控 ；
地基承载力
项 2
目 3 基坑边坡、围护结构、基底
1 边坡表面、墙体结构
施工单位检查评定记录
位验收记录
平面位置
基坑
≤50
开挖允许偏差
— ／mm般 !
项 2
高程 土方 ±20 ￥ -
石方 +20，－200 ; %
平面尺寸 满足设计要求 ￥ #
目 放坡开挖的边坡坡度 满足设计要求 | ·
多级放坡的平台宽度 +100，－50 $ ;
基底表面平整度 20 ; ）
专业工长（施工员） 施工班组长
经检查，主控项目、一般项目均符合设计图纸及规范要求
施工单位检查评定结果
项目专业质量检查员： 年 月 日
/
监理（建设）单位验收结论
~专业监理工程师：（建设单位项目专业技术负责人
~
专业监理工程师：
（建设单位项目专业技术负责人）：
隐蔽工程检查验收记录
年
月
日
年 月 日
工程名称
工程名称
十五里河综合治理工程（徽州大
道至巢湖河口段）施工第3标段
施工单位
;
湖南中格建设集团有限公司
隐检项目
基坑
隐检范围
坑底土壤严禁扰动。
隐
检
内
坑底没有受水浸泡。
《
)
容
及检查情况
坑底表面平整度符合规范要求。
坑底高程符合规范要求。实测点
个，合格点
个，合格率
%。
坑底中线每侧宽度符合规范要求。实测点
个，合格点
个，合格率
%。
验
收
￥
意
见
处
处
理
情
况
复查人：
年
月
日
建设单位
监理单位
施工项目
技术负责人
质检员
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