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drgs付费方式的国际比较与启示

现在，我国医疗体制改革不断深化，医疗费用支付方式的改革已成为医疗领域的研究重点之一。探索使需方(患者)、付费方(医疗保险机构)和医疗服务提供方(医院)均能接受和满意的、科学合理的医保费用支付方式是成功实施医疗保险改革的关键。目前国内外公认具有代表性的支付方式是起源于美国的疾病诊断相关分组(Diagnosis-relatedgroups,DRGs),是一种以病例诊断和(或)操作将诊断相关疾病组合的一种付费方式,是一种经超大样本量研究制定出每组疾病支付标准的预付费制度。它综合考虑病例的主要诊断、其它诊断、手术、并发症或合并症、年龄、入院情况、出院转归等诸多因素的影响,将病例进行分类组合形成若干诊断相关组,每一组都有较高的同质性和相近的卫生资源消耗。*

1国外的疗效和问题

1.1医疗费用控制

美国从1983年开始应用DRGs,住院总费用增长速度从1983年的18.5%降至1990年的5.7%,平均住院天数从1980年的10.4天降至1995年的6.7天,在医疗费用控制上取得显著的效果。继美国后,DRGs已经成为大多数发达国家补偿医院医疗服务的主要机制。英国特色的卫生资源管理和医疗评价卫生保健资源分类法(Health-careResourceGroups,HRGs)制度的实施对控制全国医疗费用上涨有很大作用。日本在2003年推行日本版的DRGs之后,病人的平均住院日下降了4.5%。1997年韩国在54所医疗机构启用了DRGs试点之后,平均医疗成本下降了8.3%,平均住院天数下降了3.0%,住院患者抗生素使用量下降了29.6%。

1.2drgs系统及分类情况的研究

TanS等人对DRGs在欧洲11个国家应用状况进行研究,发现不同国家对实施膝关节置换术患者的DRGs算法差异很大,大多数国家的DRGs系统都没有能够充分考虑到卫生资源消耗最重要的决定因素;Scheller-KreinsenD等人对11个欧洲国家根据不同的分类变量将乳腺癌手术患者的DRG系统分为3-7个DRGs,支付价格的范围从波兰的577欧元到荷兰的5780欧元不等,不同国家差异太大;BellangerM等人根据不同的分类变量将分娩患者的DRG系统分为3-8个DRGs,发现在遇到最复杂的病例时,费用在波兰仅479欧元,但在爱尔兰却达到5532欧元,这些国家的DRGs系统及分类情况有待卫生部门进行进一步优化,以确保医院能够获得公平和适当的补偿。

德国于2004年引进DRGs,GeisslerA等人通过29家医院50156例患者的数据分析发现,尽管DRGs系统可以解释医院的卫生资源消耗,但是系统还有待进一步完善。Lotter等人通过分析德国多家医院施行乳房再造术的乳腺癌患者的住院时间,报销费用、成本和利润等指标发现,在免费医疗市场的诱导下,选择做外科手术的患者明显增加,医院面临经济选择的风险。美国的RubensteinD等人认为由于其医疗服务过于市场化、缺乏有效的监管,DRGs系统至今依然存在很多问题,只有加强对医疗服务机构的监督管理、并根据疾病种类的变化及时的更新DRGs才能实现控制医疗费用的同时使医院和医生满意的目标。

2中国的研究和应用

2.1环固定疾病分组

黄慧英等人用自行设计的分组软件对北京地区10家医院一年近10万份有效的出院病例进行分组,结果表明其分组设计符合美国AP-DRGs的分组标准。王少利等人选择北京市3所三级甲等医院11133例主要诊断属于循环系统疾病的出院病例进行DRGs美国AP-DRGsv18.0分组发现,不同DRGs组之间的病人在住院总费用、住院日长短之间有较大差异。北京DRGs研究课题组提取北京市10所三级综合性医院住院病例,引进美国DRGs最新版本开发出650个北京疾病分组(BJ-DRGs)。阎宇翔等人在美国APDRGs18.0分组方法的基础上,用方差分析法对分组结果进行了验证,初步制定了适合北京地区的DRGs病例组合方法(BJ-DRGs)。王沛陵等人依照美国AP-DRGl8.0的分组轴线对北京市某传染病医院22214例肝胆系统及胰腺疾病的病例进行分组,建立了肝胆系统及胰腺疾病的疾病诊断相关分组(DRGs)方案。

2.2临床研究现状

杨晓蓉等人采用CHAID模型,分别以住院费用和住院天数为目标变量,采用频数分布图对分组结果分析和评价。万崇华等人采用树型模型-AID法,选取性别、年龄、主要治疗结果、伴随病、并发症、手术和婚姻状况7项病人特征作为组合变量,对住院病例进行组合,并对不同病例组合间的费用采用方差分析进行检验;何凡等人应用自动交互检测方法(Automati