2023肝病相关血小板减少症临床管理中国专家共识（完整版）.doc

2023肝病相关血小板减少症临床管理中国专家共识(完整版)

慢性肝病患者中血小板减少症(TP)的患病率非常高，其中慢性肝炎患者TP患病率为6%～16%,肝硬化患者TP患病率高达78%。最常见的肝炎病毒相关TP是由于肝脏病变、脾脏病变、免疫破坏和骨髓抑制等因素导致血小板(PLT)生成减少和破坏增加，最终导致TP。而对于肝脏肿瘤患者，除肝病本身外，肿瘤治疗会进一步加剧血小板减少，如接受经肝动脉化疗栓塞术(TACE)治疗患者TP发生率为21.3%,≥3级者为2%,接受索拉非尼或索拉非尼联合肝动脉化疗灌注术(HAIC)治疗的患者≥3级TP发生率分别为12.0%和34.0%。TP与肝病患者诸多不良结局密切相关，如肝切除术后肝衰竭、有创操作相关出血、肝纤维化进展等。尽管现有多

项指南/共识对TP管理提出推荐意见，但尚缺乏针对肝病相关TP的系统

性诊疗推荐。本共识聚焦肝病相关TP,全面梳理相关病理生理机制、诊断、分型及治疗文献，结合专家经验，总结归纳出临床诊疗细则，旨在为肝病

相关TP的规范化诊疗提供参考。

1.方法学

通过对PubMed数据库、中国知网、万方等数据库进行了检索，获得肝病相关血小板减少的关键文献，检索关键词包括：liverdisease、thrombocytopenia、肝病、血小板减少症等。在共识制定会议期间，共

识专家组成员筛选和评估了用于审阅的重要数据，基于证据级别和专家意

见，通过专家投票最终形成13条推荐意见。本共识推荐级别及其代表意

义见表1。

表1推荐级别及定义

Table1Recommendationgradesanddefinitions

推荐级别

代表意义

1类

基于高级别临床证据，专家意见高度一致

2A类

基于低级别临床证据，专家意见高度一致；或基于高级别证据，专家意见基本一致

2B类

基于低级别临床证据，专家意见基本一致

3类

不论基于何种级别临床证据，专家意见明显分歧

2.定义

肝病相关血小板减少症(HRT)是指各种急慢性肝病患者(包括急慢性病毒性肝炎、药物性肝炎、酒精性肝病、非酒精性脂肪性肝病、自身免疫性肝病、代谢性肝病、隐源性肝病及肝脏肿瘤等)在疾病发展过程中，因肝病本身或肝病相关治疗所致的血小板减少，国际上定义为血小板计数低于

150×109/L,国内通常定义为血小板计数低于100×109/L。

推荐意见1:HRT定义：因肝病或肝病相关治疗所致的血小板计数低于

100×109/L(推荐级别：2A)。

3.病理生理机制

HRT是一个多因素参与的复杂病理生理过程，涉及多种机制：包括血小板

生成减少、破坏增加、分布异常和消耗增加等。

血小板生成素(TPO)主要由肝实质细胞和肝窦内皮细胞产生，是调节巨核细胞增殖分化、成熟和介导血小板生成的主要细胞因子。肝病患者由于肝细胞破坏导致TPO分泌减少,TPO水平降低，成熟巨核细胞数量减少、血小板生成减少。病毒(HAV、HBV、HCV等)、药物(硫唑嘌呤、β-内酰胺类抗生素、氟喹诺酮类抗生素、干扰素、奥沙利铂、卡铂、吉西他

滨等)可引起骨髓巨核细胞成熟障碍或生成减少导致血小板生成不足。

约64%慢性肝病患者可产生抗血小板抗体，引起免疫性血小板破坏；肝硬化脾肿大，脾内巨噬细胞数量增加、吞噬能力增强，导致血小板破坏增加；肝硬化引起脉管系统内剪切力增加，高剪切力状态下血管性血友病因子 (vWF)从球状构象转变为对血小板更具黏附性的长链构象，引起血小板

过度聚集，也会使血小板破坏增加。

血小板减少还与血小板分布异常有关。肝硬化门静脉高压患者脾脏血液回流受阻，脾脏瘀血肿大，滞留在脾脏血管池内的血小板数量明显增加。在脾脏极度肿大的情况下，脾脏内的外周血血小板滞留百分比可由生理状态

下的30%增加至90%,导致外周血血小板计数明显下降。

此外，肝硬化时纤维蛋白溶解增加，凝血和抑制因子产生减少，血管内凝血加速，血小板过度消耗。肝病患者接受手术操作，如经肝动脉介入、局

部消融、肝切除等，会增加出血风险，引起血小板消耗增加(图1)。

注：EDTA,乙二胺四乙酸。

终末期肝病/肝细胞癌

终末期肝病/肝细胞癌

饮酒

病毒性肝炎

非酒精性脂肪性肝炎

■TPO生成减少

■高剪切、免疫性破坏

■纤维蛋白溶解增加■脾隔离

■肿瘤治疗所致的骨髓抑制

■TPO生成减少

■高剪切、免疫性破坏

■纤维蛋白溶解增加■牌隔离

■TPO生成减少

■病毒、酒精、药物等引起骨髓抑制

■TPO生成减少

■高剪切、免疫性破坏

■纤维蛋白溶解增加

门静脉高压，充血性脾肿大及脾功能亢进

肝脏炎症

肝纤维化