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家庭病床护理记录

护理记录包括家庭护理首次评估表和家庭护理记录单;

首次家庭护理服务填写家庭护理评估表和书写家庭护理记录单。

护 理 评 估 表

姓名 性别 年龄 岁病历号 电话民族 婚否 职业 诊断

一、护理评估

T： 36.5 ℃ P： 80 次/分 R： 20 次/分 BP： 170/100 mmHg

意识：■清醒

□模糊

□嗜睡 □昏迷 □其他

表情：□正常

□淡漠

■痛苦面容 □其他

面色：□正常

□潮红

■苍白 □黄染 □其他

营养：身高 170 cm 体重 80 kg 理想体重 65 kg过去三个月内体重有无减轻： ■无 □有（减轻 kg）

体位：■主动体位□被动体位□被迫体位（□端坐位 □半坐卧位 □侧卧位□俯卧位）体型：□一般 □消瘦 ■肥胖 □其他

皮肤：■正常 □潮红 □黄疸□苍白□发绀□瘀斑□皮疹□瘙痒 □完整□破损

□褥疮（部位

皮肤饱满度：■正常

□脱水

大小 ）□其他

□皮肤干燥 □水肿（部位 程度 ）

□其他

口腔黏膜：■完整

□溃疡

□白斑 □红肿 □其他

假牙：■无 □有

（□上

□下 □活动 □固定）□其他

食欲：□正常 ■欠佳 □增加

□恶心

□吞咽困难□其他

饮食：□正常 □流质 □半流

■普食

□低盐 □低脂 □鼻饲

□造瘘管

□静脉营养 □其他

排尿：■正常 □失禁 □潴留 □尿频 □尿急 □尿痛 □排尿困难

□滴尿 □少尿 □多尿 □尿管(尿量 毫升)尿色：■正常 □茶色 □浑浊 □血尿 □其他

排便：■正常 □便秘 □腹泻（ 次/日）□失禁 □大便变细

大便颜色：■正常 □血便 □柏油样 □黏土色 □其他

活动： ■正常 □无力 □室内活动 □能坐 □轮椅活动 □床上活动 □卧床不起

□偏瘫（□左上肢□左下肢□右上肢□右下肢） □截瘫（□高位 □低位）自理能力：■自理 □需要帮助（□喂饭□个人卫生□上厕所□穿衣） □完全依赖睡眠： ■正常□失眠□早醒□多梦□日夜颠倒 □服镇静剂

（药名 剂量 ）

昼夜总的睡眠时间：□小于4小时 ■6-8小时 □大于12小时感觉：■视力正常 □视力低下（左 右）□失明（左右）□其他

■听力正常 □听力低下（左 右）□失聪（左右）□其他

疼痛：□无■有（部位

间隔时间 数天饮食习惯：禁忌 水果

头痛

疼痛程度

性质 搏动性（阵发性疼痛）

轻度疼痛 ）

偏好 腌制食物、动物内脏

持续时间数小时

吸烟：□不吸 ■吸（每日

2

支已吸

20 年） □已戒（

年）

饮酒：■不饮

□偶饮

□大量（每日

两

酒）

□已戒（

年）

吸毒：■无

□有（名称

量

已吸时间

年）

□已戒（

年）

过敏史：■□无 □有（过敏原：食物 种类 药物 其他 ）□不明确

曾患疾病 无 曾做手术 无 家族史 高血压

沟通方式：■语言

□文字

□手势

表达与理解能力：■良好

□差

与人交流：■良好

□差

爱好： □旅游 □聊天 □上网 ■打麻将 □运动（ ）

□其他

对疾病认识：□完全明白 □一知半解 ■不知

慢性疾病：□无 □心脏病 ■高血压 □糖尿病 □脑卒中 □其他辅助工具：■无 □轮椅 □手杖 □助行器 □假肢 □其他

心理健康:：□开朗 □兴奋 □恐惧 ■焦虑 □痛苦 □压抑 □绝望跌倒风险评估：□不明原因的跌倒经历 □体能虚弱 □头晕体位性低血压

□无人陪伴□意识障碍□智力障碍□活动障碍□视觉障碍

□不合适的鞋子□地面湿滑无防护滑垫■缺乏保护性预防措施

服用影响意识或活动的药物（□散瞳剂 □镇静安眠剂 □降压利尿剂

（□抗癫痫剂 □麻醉止痛剂）其他

二、家庭环境安全评估

家庭结构：■主干家庭 □核心家庭 □联合家庭 □单身家庭

□其他

教育程度：□文盲■小学 □中学

□中专

□大专以上 □其他

日常照顾：■夫/妻□父母□子女

□亲戚

□保姆 □自我照顾□其他

医疗费用：□医保 ■自费（■能支付 □有困难）□其他家属关心程度：■关心 □不关心 □过于关心□其他

人际关系：□和谐 □紧张 ■有固定的朋友 □不愿意与人交往□其他

社区环境：□菜市场 □学校 □公园 □商场 □工厂 □健身场所 ■老年人活动中心

□噪音 □空气污浊 □污水

房子：■电梯□非电梯房屋面积（100 ）㎡ 居住人数（2 ）个

■通风（□流通 □清新■欠佳）■光线明亮 □灯光昏暗□地板平整

□其他

客厅：■电视□神位□扶手楼梯□无障碍■物品摆放杂乱□垫子、地毯不安全 ■阻塞

□家电设备不安全□存在含铅油漆 □其他

厨房：■煤