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第三批市级非物质文化遗产代表性项目
代表性传承人申报表
项目类别：
项目名称：
申报人姓名：
所在单位/主要开展传承活动地区：
所属区（市）：
常州市文化广电新闻出版局印制
二O一六年一月
注意事项及填表说明
一、注意事项
（一）封面中“项目类别”“项目名称”按已公布的市级非物质文化遗产代表性名录项目类别及名称正确填写。项目类别分别为：民间文学，传统音乐，传统舞蹈，传统戏剧，曲艺，传统体育、游艺与杂技，传统美术，传统技艺，传统医药，民俗。
（二）表格除签字外，一律用电脑填写，内容应准确、完整、真实。签字、盖章不得复印、打印。
二、填表说明
（一）“姓名”及“出生年月”均与身份证信息保持一致。姓名如与区级代表性传承人公布文件中不一致，请于身份证姓名后用括号标注，如加克?多尔吉（加?道尔吉）。
（二）“个人简历”中，简要填写申报人的工作、学习及与该项目有关的学艺、实践经历。
（三）“传承谱系及授徒传艺情况”中，以文本形式填写包括申请人在内的至少三代传承脉络。建议格式为第一代：张三、李四、王五、赵六；第二代：张小三（师傅张三）、张小四（师傅张三）、李小四（师傅李四）、王小五（师傅王五）、赵小六（师傅赵六）；第三代：以此类推，填写至申报人本人及现有弟子。
姓名
性别
2寸彩照
出生年月
民族
身份证号码
文化程度
职业
职务/职称
联系电话
通信地址
从艺起始年
认定为区级代表性传承人时间
个人简历
传承谱系及授徒传艺情况
为该项
目保护所做的贡献
（包括展演、宣传、调查研究及持有有关实物、资料等）及所获奖励（荣誉称号）
反映申请人技艺特点的100。万像素以上6寸数码彩色照片，包括体现技能、技艺的工作照及代表性作品或剧（节）目照片
昭）、、、
片
著作权人姓名： 手机：
拍摄时间： 拍摄地点：
照片说明（100字以内）：
反映申请人技艺特点的1000万像素以上6寸数码彩色照片，包括体现技能、
技艺的工作照及代表性作品或剧（节）目照片
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拍摄地点:拍摄时间:照片说明（100字以内）：
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