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长春市市场主体信用“白名单”企业库申报表

基本信息

申报企业名称

统一社会信用代码

注册时间

注册地址

经营地址

企业业务范围

企业主营业务

法定代表人、实际控制人

联系电话

联系人

联系电话

经营指标

企业总资产

万元

其中流动资金

万元

企业总负债

万元

其中借款

万元

资产负债率

营业收入

万元

净利润

万元

融资要求

融资方式

拟借款金额

万元

借款资金用途

贷款类型（抵押/保证）

抵（质）押物类型

抵（质）押物评估价值

万元

抵（质）押物描述

信誉情况

企业信用状况（法定代表人、实际控制人、控股股东失信记录）：

申请企业声明

本公司承诺申请材料（包括附件材料）真实，申报资格和条件均符合相关规定，对申报材料的真实性负责。若有虚假，本单位愿意承担由此产生的一切后果。

同意并授权有关部门查询本企业及其法定代表人、实际控制人的征信记录。

法定代表人签名：

（单位公章）

年月日

企业申报基础材料清单

序号

材料名称

1

企业简介

2

营业执照正副本复印件

3

开户许可证或基本户信息

4

上一年度企业纳税证明

5

企业章程（工商调档）

6

近一年审计报告或最新财务报表

7

企业、法定代表人、实际控制人近一个月征信报告

8

无禁止入库情形承诺

9

如有符合优先支持条件的提供相应证明材料

无禁止入库情形承诺

我公司向贵单位承诺，不存在如下情形：

.不符合国家和省产业政策的企业、“两高一剩”企业；

.企业及法定代表人、实际控制人、控股股东有重大违法行为（涉经济被诉标的300万元以上）且尚在处罚期内或被法院列入失信被执行人名单的；

.企业及法定代表人、实际控制人、控股股东在人行征信系统和发改社会信用系统有不良记录未消除的；

.企业及法定代表人、实际控制人、控股股东涉民间高利贷等高风险融资情形；

.近三年出现过重大环境安全事故、受到严重处罚整改不达标的；

.被税务部门列入欠税公告名单或重大税收违法“黑名单”未消除的；

.近三年出现过重大安全事故或安全隐患整改不达标的；

.近三年出现过产品质量事故或质量问题整改不达标的；

.财务制度不健全、财务管理严重失范的；

.其他严重违法违规情形。

特此承诺！

法人签字（加盖公章）:

长春市市场主体信用“白名单”企业库推荐表

初审推荐单位： 遹公

章）

序号

企业名称

实际控制人

1

2

3

4

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6

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9

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