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建筑施工特种作业人员体检表
姓名
性别
出生年月
照
片
工作
单位
文化
程度
工作年限
工种
身高
体重
眼科
视力
左
右
色觉
医生
签章
耳科
听力
左
右
耳疾
医生签
章
外科
头颈
脊椎
四肢
关节
医生签
章
内科
血压
心率
医生签
章
肺及呼吸
神经及精神
心电图
医生签
章
体检结论
主检医师： 年月日
体检医院
〔盖章〕
本人声明无以下疾病及病史：
1、疾病：心脏病、冠心病、癫痫病、精神病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹、痴呆以及影响肢体活动的神经系统等疾病。
2、既往史及家属史：癫痫史、精神病史。
签名：
年月日
要求：近三个月内，二级乙等以上医院体检证明，必须有体检总体结论
体检合格标准
1、两眼裸视力或矫正视力到达对数视力表4.9以上，色
觉正常。
2、听力左右耳均到达5米以上。
3、颈、四肢关节活动正常范围，脊椎无畸形。
4、心率60-100次/分钟，血压140/90以下，无心脏
病等心肺疾病，神经及精神良好。
5、本人签署声明无心脏病、冠心病等疾病及既往、家属
病史。
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