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2013年第1季度终末归档病历总结

医院对我科1季度378份归档病历进行了质量检查，总体看病历质量有所改善，检查结果如下：

甲级病历361份，占病历总数的95%，乙级病历17份，占病历总数的5%，无丙级病历，检查结果见下表：

90分病

质控病

2日归

超7日

出院

2日归

7日归

月份

一月

平均分

96.24

返修率

36%

甲级率

93.3%

历数9

历数133

档数

归档数24

人数133

档率

档率82.01%

二月

97.02

17.92%

98.11%

3

109

13

22

109

11.93%

79.80%

三月

97.41

24.26%

96.32%

5

136

41

0

137

29.93%

100.0%

一、主要存在问题：

1、S3每项医嘱开具或停止均应有医师的亲笔签名(医嘱无医师签名)

2、O3记录异常的辅助检查结果及临床意义，有分析、处理意见及效果(未记录异常的检查结果或无分析、判断、处理的记录)

3、病案首页A：各项目填写正确、完整、规范(某项目未填写、填写不规范或填写错误)

4、出院记录C：出院记录填写内容过于简单、不完整或填写错

误，医护出入院时间不一致

5、 整个病历书写有其他欠缺、缺项、漏项

6、 缺手术者、麻醉师术前对患者的核对记录，无安全核查表或手术风险评估表，或填写不规范、