河南省病历书写基本规范实施细则.pptxVIP

河南省病历书写基本规范实施细则河南省病历书写基本规范实施细则第1页第一章??病历定义与基础要求第二章??门（急）诊病历书写内容及要求第三章??住院病历书写内容及要求第四章??病程统计第五章??特殊统计第六章??知情同意书第七章??医嘱书写要求第八章??辅助检验汇报单第九章??护理文书与病案首页第十章?打印病历第十一章??病案排序河南省病历书写基本规范实施细则第2页第一章??病历定义与基础要求第一节???病历定义与类型何谓病历（即病历定义）？第一条病历是医务人员在医疗活动过程中形成文字、符号、图表、影像、切片等资料总和。河南省病历书写基本规范实施细则第3页第二条病历类型(一)按种类分：门（急）诊手册、门诊病历、急诊留观病历和住院病历。(二)按时间分：运行病历（住院病历）与归档病历（出院病案）。河南省病历书写基本规范实施细则第4页第二节???病历书写基础要求第三条病历书写应遵照客观、真实、准确、及时、完整、规范标准，要求使用医学术语、文字工整、字迹清楚、语句通顺、标点符号正确。第四条医务人员必须按照要求格式内容，在要求时限内完成病历。第五条书写病历只能用蓝黑墨水或碳素墨水，同一医疗机构应使用一个颜色墨水。修改病历用红色墨水，需复写病历资料可用蓝或黑色油水圆珠笔。河南省病历书写基本规范实施细则第5页第六条病历中除门（急）诊手册、检验或检验个别外，全部医疗文书一律使用A4大小纸张。第七条书写病历应使用汉字和通用外文缩写；疾病及手术名称依照国际疾病分类书写，无正式汉字译名症状、体征、疾病名称等能够使用外文。河南省病历书写基本规范实施细则第6页第八条病历书写人在书写过程中出现错字时，应该用蓝黑墨水或碳素墨水在错字上划双横线，并保留原统计清楚、可辨；不得采取刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。同一页中，假如修改超出3处或累计超出10个字应重新书写。问题：是否能够了解为在错字上划线后，将正确字写在其后面或上方，该处不用再署名及注明日期？咱们非常赞同此简捷要求。回复：正确。河南省病历书写基本规范实施细则第7页第九条?上级医务人员须审查、修改下级医务人员书写病历(一)主治医师及以上职称医师审查、修改下级医务人员书写病历。(二)修改病历时，应使用红色墨水、在错字上划双横线，同时在错字旁边书写修改意见，并保留原统计清楚、可辨。审阅完成后，用红色墨水笔签全名（指姓氏与名称，以下简称署名），注明职称及修改时间。河南省病历书写基本规范实施细则第8页问题：是否应该了解为住院医师书写病历必须由上级医师审核修改、签字？主治医师书写病历、副主任医师书写病历是否需要副主任医师、主任医师修改？回复：住院医师书写病历必须由上级医师审核修改、签字；主治及主治以上职称医师书写病历通常不需副主任医师、主任医师修改。有特殊要求医院按相关要求执行。问题：“审阅完成”指是不是不需要在修改处再署名和时间，只需在下级医师署名对应地方署名职称和时间？回复：正确。问题：修改多处后，名字职称签在哪个位置？回复：签在下级医生签字之前，或下方（比如入院统计）。河南省病历书写基本规范实施细则第9页第十条病历中全部署名之处应由对应医务人员署名，署名应该能够辨识；各级医务人员不得模仿或替换他人署名。实习、试用期医务人员书写病历，须经本医疗机构注册医务人员审阅、修改并署名。进修医务人员由本医疗机构依据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。河南省病历书写基本规范实施细则第10页第十一条?病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间。(一)日期采取年、月、日格式，如