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附件1：
医疗广告审查申请表
医疗机构
第一名称
法定代表人
（主要负责人）
《医疗机构执业许可证》登记号
发证卫生
行政部门
校验有效期
自年月日起，至年月日止
地址
邮编
电话
床位数
传真
诊疗科目
接诊时间
所有制形式
机构类别
发布媒体类别
□影视□广播□报纸□期刊□户外□印刷品□网络□其他----------
广告时长
（影视、声音）
秒
提交申请
材料目录
经办人
联系电话
医疗机构法定代表人签名___________________加盖医疗机构公章
年月日
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