卫生许可证申请书.doc

卫生许可证编号：

中华人民共和国卫生监督文书

卫生许可证申请书

申请单位:

申请日期:

中华人民共和国国家卫生健康委员会

申请单位

经济性质

单位负责人

法人及法定代表

单位地址

电话

职工人数

应体检人数

注册资金、固定

资产（万元）

使用面积

竣工验收认可书证

原卫生许可证号

申请许可项目：

申报材料及保密要求：

编号材料名称页数

卫生设施：

收到申请书日期

年月日

卫生监督人员

经办监督员意见

卫生监督人员

年月日

科室负责人意见

科室负责人

年月日

主管负责人意见

主管负责人

年月日

卫生健康行政

机构审批许可项目

（公章）

年月日

发证日期

年月日

有效期限

年月日

备注：

填写说明

一、本申请书适用于公共场所卫生许可证的申请。

二、填写时要用中性笔或钢笔，文字要求简练、清楚，不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。

三、“申请许可项目”填写申请生产经营范围和种类。

四、申请许可项目按下列内容选项填写：

1、宾馆、旅店、招待所、车马店；

2、公共浴室、理发店、美容店；

3、影剧院、录像厅（室）、游艺厅（室）、舞厅、音乐厅；

4、体育场（馆）、游泳场（馆）、公园；

5、展览馆、博物馆、美术馆、图书馆；

6、商场（店）、书店；

7、候诊室、候车（机、船）室、公共交通工具。

五、所附文字资料必须采用A4规格纸张打印，并逐页加盖公章，如企业无公章，法人代表必须逐页签字。

六、资料齐全后，用抽杆夹-18（白色）装订好，提交相关卫生监督机构。