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附件3
医疗广告审查证明
医疗机构
第一名称
《医疗机构执业
许可证》登记号
法定代表人
（主要负责人）
诊疗科目
地址
接诊时间
联系电话
广告发布媒体类别
广告时长
（影视、声音）
自申请之日起前一年的违法违规行为和不良执业行为积分记录
县（市区）卫生健康局意见
年月日
市卫生健康委员审查意见
年月日
领导意见
年月日
审查结论
按照《医疗广告管理办法》（国家工商总局、卫生部令第26号，2006年11月10日发布）的有关规定，经审查，同意发布该医疗广告（具体内容和形式以经审查同意的广告成品样件为准）。
本医疗广告申请受理号：（榆）医广【】号。
本审查证明有效期：自年月日至年月日止
医疗广告审查证明文号：榆医广【】第号（审查机关盖章）年月日
注：本审查证明原件须与《医疗广告成品样件》审查原件同时使用方有效力。
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