外国医师来华执业申请表.doc

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陕西省卫生计生委行政许可

申请表

申请项目

申请人

申请日期

陕西省卫生计生委制

填表说明

一、本表用于申请外国医师来华短期行医许可。

二、填写此表前，请认真阅读有关法律、法规及申报受理的规定。

三、本申请表的内容应当准确完整，不得涂改，否则无效。所附材料均使用A4规格纸打印（建议中文用宋体小4号字，英文用12号字）或复印。

四、申请人应当将申请表及相应的材料按规定的顺序排列，并装订成册。

五、申请人填写完毕，将申请表和所附材料送交市级卫生行部门。

外国医师来华短期行医申请

姓名

性别

近期照片

出生日期

国籍

（地区）

身份证件名称及编码

毕业院校

学历

所学专业

拟聘用科室

申请执业时间

年月日至年月日

联系地址

联系电话

所附材料：（请在所提供材料前的□内打“√”）

□1、外国医师来华短期行医申请表；

□2、外国医师的学位证书及中文译件(必须经过公证，验原件交复印件)；

□3、外国行医执照或行医权证明及中文译件(必须经过公证，验原件交复印件)；

□4、外国医师的健康证明；

□5、邀请或聘用单位证明以及协议书或承担有关民事责任的声明书。（协议书必须包括：目的、具体项目、地点、时间、责任的承担等）；

□6、有效身份证明（护照、入境签证,验原件交复印件）；

□7、小二寸免冠照片2张（其中一张贴于申请表上）；

□8、医疗机构执业许可证副本复印件。

本申请表中所申报的内容及所附材料均真实、合法、有效，符合国家有关规范、标准和规定。如有不实之处或侵权行为，我本人愿负相应的法律责任，并承担由此所造成的一切后果。

申请人

(签字)

年月日

邀请或聘用单位名称及单位地址

专业技术工作经历

医疗机构邀请或聘用外国医师的事由

邀请或聘用单位意见

审查、主管领导意见、局长核批

审查

人员

意见

签字：年月日

主管

领导

意见

签字：年月日

厅长

审批

签字：年月日

核准登记事项

姓名

性别

国籍

(地区)

身份证件名称及编号

邀请或

聘用单位

核准执业时间

年月日至年月日

许可证编号

临床诊治权限

备注