新冠肺炎病毒核酸检测知情同意书.docVIP

新冠肺炎病毒核酸检测知情同意书

患者姓名性别年龄身份证号

住址联系电话

尊敬的病友：

当前，新冠肺炎境外疫情暴发增长态势仍在持续，我国外防输入压力较大，国内防止疫情反弹的复杂性增加。为贯彻落实“外防输入、内防反弹”的常态化疫情防控工作要求，巩固我国来之不易的防控成果。根据国务院新冠肺炎疫情联防联控机制综合组《关于落实常态化疫情防控要求进一步加强医疗机构感染防控工作的通知》（联防联控机制综发【2020】169号文件精神，以及自治区卫健委相关工作要求，医院必须加强新冠肺炎的疫情防控，认真做好新冠肺炎的筛查工作，加强新冠肺炎病毒核酸检测，对发热的门诊病人、怀疑感染新冠病毒的患者、入院患者及陪护人员等，按照“应检尽检、愿检尽检”的原则，开展新冠病毒核酸检测工作。根据您的病情，您属于：

￡发热病人；￡入院患者；￡住院培护人员；

￡怀疑感染新冠病毒患者；￡其他需检人员；

医生建议您进行新冠肺炎病毒核酸检测，如您不同意进行检测导致对疫情防控工作造成不良影响的，可能会被追究相应法律责任。检测项目已纳入医保管理，检验费每人次160元，请您认真考虑后签署是否同意检测的意见。

医师签名：年月日

患者意见：（同意检测）；

（不同意检测）；

患者签名：年月日

患者代理人签名：与患者关系：年月日