幼儿园伤害月统计表.docVIP

校园学生伤害月统计表

填报学校：XX幼儿园（盖章）（202X年X月）

案发

时间

案发

地点

学生

姓名

伤害情况

简要说明

处置

负责人

备注

无

无

无

无

无

每一起学生伤害事故，请学校另附《详细情况说明》

备注

本表请各学校于每月10日前将上月“校园学生伤害月统计表”通过电子文件方式报送校调委，如本月有伤害情况的请学校另用纸质文件盖章后报送校调委【XX区XX路XX号（XX区综合治理中心校调委）】。XX校园纠纷调解群（QQ群号XX）；联系人：XX、XX、XX；联系电话XX，XX（X）XX（XX）。零报告也需报送。

填报人：（签字）XX；手机XX；

分管校长：（签字）XX。