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事故损失调查核实表
损失项目损失金额（元）核实部门核实人员核实日期审核人员审核日期调查人员
医疗费用（含护理费用）
伤
亡丧葬及抚恤费用
支补助及救济费用
出
歇工工资
处理事故的事务性费用
善
后现场抢救费用
支清理现场费用
出
事故罚款和赔偿费用
财
产固定资产损失值
损
失
费流动资产损失值
用
其
它
合计损失金额
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