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医保制度下三级公立医院高质量发展策略

新一轮医保制度改革致力于医保、医药、医疗联动寻求新突破。国家医疗

保障局统一制定医保业务标准化和信息化方案，先后从医保支付方式改革、药

品耗材集中带量采购、医保目录优化调整、医保基金使用监管、医疗服务价格

改革等方面出台一系列改革举措，倒逼医院管理从粗放式向精细化专业化转型，

从规模扩张向发展可持续、寻求创新管理思路转变，合理配置优质医疗资源，

优化区域医疗均衡布局，保障医院健康发展。

2021年6月《关于推动公立医院高质量发展的意见》中指出“公立医院

改革发展作为深化医药卫生体制改革的重要内容，应推动公立医院高质量发

展”。2021年9月国务院办公厅印发“十四五”全民医疗保障规划中再度指

出“优化医疗保障协同治理体系、加快健全基金监管体制机制、构筑坚实的医

疗保障服务支撑体系”。这些要求构成“十四五”规划和2035年远景目标纲

要提出的以推动高质量发展为主题，坚持基本医疗卫生事业公益属性，深化医

药卫生体制改革，健全全民医保制度，推行多元复合式医保支付方式，加强公

立医院建设和管理考核的重要环节。在新医保政策下，医院管理必将因势利导，

顺应“互赢共生、共同发展”的新格局，双方形成的良性互动是医保事业和医

疗事业可持续发展的基石，是服务人民群众健康的重要保障。

1现行医保政策现状

医保支付方式改革

1.1.

自《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》指出要持续

全面深入推进住院端按病种付费，医疗康复、慢性精神疾病等长期住院按床日

付费，门诊端积极探索按人头付费与慢特疾病健康管理相结合，打造建立具有

中国特色的多元复合型支付方式以来，国家医疗保障局稳步推进开展按疾病诊

断相关分组（CHS-DRG）和基于大数据的病种分值付费（D1.P）相关工作，基

本确定“顶层设计-模拟运行-实际付费”三步走战略。2019年公布30个按疾

病诊断相关分组付费改革试点城市名单，2020年10月启动区域点数法总额预

算和按病种分值付费试点工作。2021年12月18-19日在北京召开首届中国

CHS-DRG/DIPDRG/DIP

支付方式改革大会，发布《支付方式改革三年行动计划

的通知》，未来3年将进入医保支付方式改革快速发展期，医疗机构需转变传

统后付制付费观念，积极作为，应对医保大考。

1.2药品耗材集中带量采购

2021年9月29日“十四五”全民医疗保障规划印发，明确提出深化药品

和医用耗材集中带量采购制度改革。要求常态化制度化实施国家组织集中药品

带量采购和持续扩大国家组织高值医用耗材集中带量采购,完善相应配套机制，

规范地方集中带量采购工作并推动集采药、耗材的顺利落地。集采工作以量换

价，进一步降低患者自付比例，有效减轻患者负担。未来医疗机构要逐步落实

集采药、医用高值耗材入院建设，做好药物不良信息收集和反馈机制，在临床

加强政策宣传，科学完成使用量指标。

1.3医保信息化建设

国家医疗保障局在以下方面积极开展医保业务信息化和标准化工作,实现

全国医保信息互联互通：一是医保信息平台14个子系统逐步建成；二是医保

电子凭证全面落地；三是推进医保贯标工作，实现全国医疗保障信息业务一码

通；四是“互联网+医保服务”逐步完善；五是2020年5月国家医保信息平台

跨省异地就医管理子系统上线，保障全国范围内异地就医结算；六是签订医保

医师协议，对定点医疗机构、定点药店、医保医师、医保护士、医保药师精准

管理等。未来智慧医疗、信息化建设已成为医院发展必然趋势，应加强医保信

息化管理工作以促进医疗卫生事业可持续发展。

1.4医保基金监管常态化制度化

2021516

年月日起正式施行《医疗保障基金使用监督管理条例》，月

份国家医疗保障局发布《规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办

法》，并联合多部门综合执法监管，保障医保基金安全，防范医保基金“穿底”，

严厉打击骗保行为。未来随着医保线上智能审核、飞检、社会监管、医疗保障

信用管理体系的铺开与推进，医疗机构要把医保基金用在刀刃上