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新增医疗服务价格项目
申报表
申报项目名
称：
申报医疗机（盖
构：章）
_________________________________________（签
项目负责人：字）
_________________________________________（签
填表人：字）
申才艮时1W:年月日
联系电话：_________________________________________
湖南省医疗保障局制
项目名称项目类别
计价单位项目编码
成本构成表
卫生材料费单价每人次用每人次摊销额
型号产地单位
（含试剂）1量21X2
一
小计
低值易耗品
单价每人次用每人次摊销额
（非一次性型号产地单位
1量21X2
用品）费
二
小计
水电气消耗单价每人次用每人次摊销额
数量单位
费用1量21X2
水吨
三
电度
气立方
小计
每项次耗时每小时工资每人次摊销额
人工费用
1231X2X3
医生
四护士
计师
小计
年服务项每人次
单价折旧年
设备折旧费型号品牌次摊销额
1限2
30.95X1^2^3
五
小计
年折旧额年服务项每人次
房屋折旧费房屋造价折旧年限使用面
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