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2024危重患者肠源性脓毒症——病理生理学和治疗

摘要：

引言：危重症患者中肠道通透性增加，并与全身炎症反应综合征和

多器官功能障碍综合征(MODS)的发生相关。过去的几十年，病因联

系和潜在的治疗是深入研究的领域。

方法：全面查阅国内外有关肠源性脓毒症并发MODS的文献，重

点阐其病理生理机制及治疗干预措施。

结果：肠屏障功能障碍导致与MODS相关的全身性细菌移位是近

年来最主要的病理生理学理论。然而，针对危重患者的临床研究未能

提供肠道源性细菌和/或其产物的全身传播作为MODS原因的证据。

新的实验数据强调了肠系膜淋巴作为肠源性危险相关分子模式

(DAMPS)到肺和体循环的载体作用。这些物质被多种组织中的模式识

别受体细胞识别并促进促炎通路和MODS的发生。因此，肠道成为一

个关键的促炎器官，通过肠系膜淋巴中DAMPS的释放驱动全身炎症

反应，而不需要全身细菌移位。

结论：需要敏感、无创、易检测的早期肠损伤生物标志物(如瓜氨

酸、肠脂肪酸蛋白和连蛋白)应用于临床，指导危重患者的早期药物干

预，以恢复或预防肠损伤，改善预后。

关键词：肠屏障肠源性脓毒症细菌移位肠通透性ICU危险

相关分子模式肠淋巴假说

■■.

刖目

细菌移位(BT)是由Berg和Garlington在1979年首次提出的指

的是活菌从胃肠道通过上皮黏膜进入固有层，然后进入肠系膜淋巴结

和其他正常情况下无菌的器官的现象。这一最初的定义后来被扩大到

包括非活菌或其产物的移位，即病原体相关分子模式

(pathogen-associatedmolecularpatternsPAMPs)主要代表是

肠道内毒素。肠道是人体与外界环境之间最大的界面。考虑到肠道必

须同时具有两种相反的功能，其功能的复杂性是显而易见的；一般来

说，需要的营养物质从肠腔选择性渗透到循环和内环境，另一方面，

防止有害物质的渗透，包括微器官、腔内抗原和腔内促炎因子。后一

个功能称为屏障功能。本文旨在对危重患者肠道屏障功能障碍导致肠

源性脓毒症和MODS的病理生理机制及治疗干预措施进行综。

材料和方法

通过PubMed、PubMedCentral和谷歌系统检索从建库至2018

年4月30日的文献。以肠屏障”、肠道屏障”、肠通透性”、”肠屏障

功能障碍”、肠源性脓毒症”、细菌移位”、”微生物移位”、”内毒素血

症”为检索词，并结合危重症”、ICU、创伤”、脓毒症二MODS”、

治疗、处理”等检索词进行检索。第一作者根据题目和摘要对结果进

行适当性筛选。对大部分相关文献进行全文评估，并在发现相关文献

时对其参考文献进行回顾和评估。仅纳入英文文献。文章类型包括临

床研究、实验性研究、临床试验和综。

肠道屏障

肠道屏障功能主要包括3道防线:(A)生物屏障，由正常肠道菌群(肠

道微生物群)组成。微生物群具有重要的代谢、免疫和肠道保护功能。

代谢方面，微生物发酵碳水化合物和难以消化的寡糖，合成丁酸、丙

酸和乙酸等短链脂肪酸(SCFA),为肠道上皮提供丰富的能量来源。此

外，肠道菌群还合成维生素B和维生素K，并完成胆汁酸的肠-肝循环。

在免疫方面，肠道微生物群通过产生PAMPs参与肠道免疫调节，并

与固有和适应性免疫系统相互作用,PAMPs被肠道免疫细胞的特异性

受体识别。此外，肠道菌群通过拮抗营养物质和发挥定植抗性来阻止

潜在致病菌的生长。(B)免疫屏障，由肠道相关淋巴组织(GALT)、效应

和调节性T细胞、产生IgA的B(浆)细胞、3型固有淋巴样细胞和常驻

巨噬细胞以及固有层中的树突状细胞组成。如上所，肠道固有和适

应性免疫系统与肠道微生物群持续交互作用，驱动对共生细菌的耐受

性发展，同时形成对潜在微生物入侵者的有效免疫反应。微生物群刺

激导致B细胞向IgA类转换、调节性T细胞诱导和T细胞分化为Th17o

(C)机械性屏障，由闭合衬里的肠上皮细胞和黏膜下层的毛细血管内皮

细胞组成。肠上皮细胞通过被称为紧密连接(tightjunctionTJs)的

特定结构在外侧细胞膜的最顶端尽可能地进行最密切的接触，从而形

成亲吻点”，连接细胞并限制离子、分子和细胞通过细胞旁空间。黏

膜下血管内皮细胞也存在类似的细胞间连接，限制了血液循环中细菌

产物的通过。除了TJs在调节细胞旁通透性方面的关键作用外