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匹兹堡睡眠质量指数量表(PSQI)

姓名： 年龄：性别：

文化程度：职业：填表日期： 编号：

指导语：下面一些问题是关于您最近一个月的睡眠状况，这仅仅与您的睡眠习惯有关。请选择或填写最符合您近一个月白天和晚上实际情况的选项，并尽可能地做精确回答。其中划有横杠的部分是需要自己填写。

在最近一个月中，您晚上上床睡觉通常是 点钟。

在最近一个月中，您每晚通常要多长时间才能入睡（从上床到入睡）： 分钟。

在最近一个月中，您每天早上通常 点钟起床。

在最近一个月中，您每晚实际睡眠的时间为 小时（注意不等同于卧床时间，可以有小数）。

从下列问题中选择一个最符合您的情况的选项作为答案，并划“√”。5．在最近一个月中，您是否因下列情况影响睡眠而烦恼，并描述其程度：A．不能在30分钟内入睡：

过去一个月没有。 （3）每周平均有一或两个晚上。

每周平均不足一个晚上。 （4）每周有平均三个或更多晚上。

在晚上睡眠过程中醒来或早醒（凌晨醒后不容易再次入睡）：

过去一个月没有。 （3）每周平均有一或两个晚上。

每周平均不足一个晚上。 （4）每周有平均三个或更多晚上。

晚上起床上洗手间：

过去一个月没有。 （3）每周平均有一或两个晚上。

每周平均不足一个晚上。 （4）每周有平均三个或更多晚上。

晚上睡觉时出现不舒服的呼吸：

过去一个月没有。 （3）每周平均有一或两个晚上。

每周平均不足一个晚上。 （4）每周有平均三个或更多晚上。

晚上睡觉出现大声咳嗽或鼾声：

过去一个月没有。 （3）每周平均有一或两个晚上。

每周平均不足一个晚上。 （4）每周有平均三个或更多晚上。

晚上睡觉感到寒冷：

过去一个月没有。 （3）每周平均有一或两个晚上。

每周平均不足一个晚上。 （4）每周有平均三个或更多晚上。

晚上睡觉感到太热：

过去一个月没有。 （3）每周平均有一或两个晚上。

每周平均不足一个晚上。 （4）每周有平均三个或更多晚上。

晚上睡觉做恶梦：

过去一个月没有。 （3）每周平均有一或两个晚上。

每周平均不足一个晚上。 （4）每周有平均三个或更多晚上。

I．晚上睡觉身上出现疼痛不适：

过去一个月没有。 （3）每周平均有一或两个晚上。

每周平均不足一个晚上。 （4）每周有平均三个或更多晚上。

J．其他影响睡眠的问题和原因：

如有，请说明这个问题：

，并描述其程度：

过去一个月没有。 （3）每周平均有一或两个晚上。

每周平均不足一个晚上。 （4）每周有平均三个或更多晚上。

在最近一个月中，总的来说，您认为自己的睡眠质量：

很好 （3）较差

较好 （4）很差

在最近一个月中，您是否要服药物（包括医院和药店购买的药物）才能入睡：

过去一个月没有。 （3）每周平均有一或两个晚上。

每周平均不足一个晚上。 （4）每周有平均三个或更多晚上。

在最近一个月中，您是否在开车、吃饭、或参加社会活动时时常感到困倦：

过去一个月没有。 （3）每周平均有一或两个晚上。

每周平均不足一个晚上。 （4）每周有平均三个或更多晚上。

在最近一个月中，您在积极完成事情上是否感到精力不足：（

过去一个月没有。 （3）每周平均有一或两个晚上。

每周平均不足一个晚上。 （4）每周有平均三个或更多晚上。

您是与人同睡一床，或有室友：

没有； （3）同伴在同一房间但不同床；

同伴或室友在另以房间； （4）同伴在同一床上。

如果您是与人同睡一床或有室友，请询问他您在过去一个月里是否出现以下情况：

A在您睡觉时，有无打鼾声：（

过去一个月没有。 （3）每周平均有一或两个晚上。

每周平均不足一个晚上。 （4）每周有平均三个或更多晚上。

B在您睡觉时，呼吸之间有没有长时间停顿：

过去一个月没有。 （3）每周平均有一或两个晚上。

每周平均不足一个晚上。 （4）每周有平均三个或更多晚上。

C在您睡觉时，您的腿是否有抽动或痉挛：

过去一个月没有。 （3）每周平均有一或两个晚上。

每周平均不足一个晚上。 （4）每周有平均三个或更多晚上。

D在您睡觉时，是否出现不能辨认方向或混乱状态：

过去一个月没有。 （3）每周平均有一或两个晚上。

每周平均不足一个晚上。 （4）每周有平均三个或更多晚上。

E在您睡觉时，是否有其他睡觉不安宁的情况，如果有，请描述这个问题：-------------------------

，并描述其程度：

过去一个月没有。 （3）每周平均有一或两个晚上。

每周平均不足一个晚上。 （4）每周有平均三个或更多晚上。您认为您目前的作息制度是否适合您：是，不是。

如果不是，您有对自己的建议或想法吗？

最后，谢谢您抽出时间填写这些表格。