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李仁义疑难危重病例讨论记录

病历附页

姓名:李仁义住院号:2268632010-12-311:00疑难危重病例讨论

讨论日期:2010-12-39:00

主持人:孟刚副主任医师

参加人员:孟刚、张波、孙传进、李秋梅副主任医师、王善杰、张鹍主治医师、李峰住院医师

讨论内容:

李峰住院医师:汇报病历内容略。

王善杰主治医师:患者系因阻塞性黄疸来我院就诊，当时考虑胆总管下段炎性狭窄，给予行胆总管支架置入，术后恢复尚可，术后患者反复出现腹痛，随转至齐鲁医院就诊，诊断重症急性胰腺炎、胆总管支架置入术后，具体治疗不详，病情未见明显好转，为求进一步治疗，转至我院。目前患者病情危重，根据患者病史、症状体征考虑为重症急性胰腺炎，现存在肝肾功能不全，该病进展迅速，可出现多脏器功能障碍，死亡率高。治疗上以抗感染、抑酸、抑制胰液分泌、营养、保持呼吸道通畅，维持水、电解质平衡、胃肠减压对症治疗。腹部彩超示患者腹腔积液，考虑胰腺炎胰液分泌对周围脂肪腐蚀造成，我的观点建议腹腔穿刺置管引流，减轻腹腔感染及腹内压。

孙传进副主任医师:目前患者病情危重，因重症急性胰腺炎已造成肝肾等多功能脏器障碍，由于全身炎症反应，造成大量炎症介质的释放，引起各重要脏器的损伤，就我本专业来讲，急性胰腺炎可合并有肾脏损害，但不同病人肾脏损害的程度可不相同，轻者仅出现轻度肾小管及肾小球功能异常，重者则可发生致命性的急性肾衰竭(ARF)。严重的肾脏损害被称为胰性肾病，其发生率在重症急性胰腺炎可达23%，死亡率可达50%。因此，应充分认识到及时处理肾功能障碍的重要性。性胰腺炎时肾脏损害的临床表现轻重不一，归纳起来有以下几点:?氮质血症很常见，早期表现为食欲不振，并随病情进展而加剧，甚至出现频繁的恶心、呕吐。尿量减少，可在400ml/24h以下，合并有氮质血症的急性胰腺炎其预后较差，?等渗尿，为急性胰腺炎合并ARF的一个特征性改变。?肾小管功能障碍，可出现肾小管性蛋白尿。?急性肾衰竭，急性胰腺炎合并急性肾衰竭的发生率大致为5%~20%，其中轻、中度急性胰腺炎很少发生，重症急性胰腺炎合并急

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姓名:李仁义住院号:226863性肾衰竭则占3l%。急性肾衰竭出现的早晚与预后有关，出现越晚预后越差。一般来说，急性胰腺炎的早期死亡原因主要为循环功能不全，而晚期死亡原因则主要为肾功能与肺功能不全。急性胰腺炎合并急性肾衰竭时除需积极治疗原发病变、控制水的摄人量和纠正电解质紊乱外，还应考虑腹膜透析或血液透析。急性胰腺炎一旦出现急性肾衰竭，预后较差，因此应在整个病程中仔细观察液体输入量及尿量，特别对重症病人应记录每小时尿量，一旦出现少尿且可排除肾前性因素所致，即应按急性肾衰竭治疗,给予血液滤过，清除自由基等炎症介质。

李秋梅副主任医师:患者重症急性胰腺炎的诊断明确，因此病是一全身性疾病，能引起多个脏器功能障碍，就本专业来说，急性胰腺炎时呼吸系统并发症相当多见，约有70%的急性胰腺炎病人有不同程度的呼吸功能不全表现。急性胰腺炎的呼吸系统病变可能会给治疗带来困难，是急性胰腺炎早期死亡的主要原因之一。急性胰腺炎引起的呼吸系统病变按其发展经过与严重程度，可以分为三种类型:?早期呼吸功能不全，以低氧血症为主要特点，又称为早期潜隐性缺氧。对急性胰腺炎病人应密切监测血气变化，并早期给予吸氧等治疗。?明显肺部表现，如肺水肿、胸腔积液等，病人逐渐出现呼吸困难、脉速等表现。X线检查的异常征象有肺部浸润或基底肺不张、肺水肿、胸膜渗出、膈肌升高等，?急性呼吸窘迫综合征，为急性胰腺炎最严重的呼吸系统并发症，病人出现明显呼吸加快(35~40次/min)、呼吸窘迫、紫绀oPaO2明显降低(8.OkPa)，吸氧也难以纠正以上症状。X线胸片可见弥漫性网状或片状阴影。应注意预防及早期治疗。治疗方面:?监测血气变化，对急性胰腺炎病人应密切监测PaO2变化，及早发现低氧血症，及时纠正缺氧状态，?保持液体平衡，应防止体内液体过多，对已有肺渗出者可给利尿剂。补充白蛋白等胶体液则可减少肺血管的渗出，并有利于肺泡上皮细胞损伤的恢复，但当肺毛细血管严重受损时应慎用。?糖皮质激素的应用，应用后可迅速减轻ARDS的症状。?积极治疗原发病，应尽快控制急性胰腺炎的症状，对已有胸膜渗出者及时进行胸腔引流。重症急性胰腺炎可考虑进行腹腔灌洗治疗，以及时消除腹腔内聚集的大量胰酶和各种渗出物，对已有腹腔渗出者及时进行腹腔引流。

张波副主任医师:重症急性胰腺炎病情凶猛，患者病情危重，上面两位主任就本专业

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姓名:李仁义住院号:226863谈了一下，作为我们ICU科的治疗，我补充一下，除了对呼吸系统及肾脏功能的损害外，还表现在对血液系统的损害，急性胰腺炎可出现多